Cualidades genéricas de las psicoterapias efectivas

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John G. Gunderson. Trastorno límite de la personalidad, Guía clínica. Aula Médica, 2009 (p. 180, 181, 182)

La colección actual compuesta por cuatro terapias “globales” empíricamente validadas para los pacientes límite resulta inesperada, atractiva y para los clínicos ordinarios, confusa. Detrás de los debates a veces enardecidos sobre los méritos de estas estrategias, existe una apreciación más tranquilizadora de que las terapias deben compartir procesos subyacentes para justificar su perfil similar de beneficios.

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Características diferenciadoras de las psicoterapias efectivas

Los terapeutas deben aportar un marco de tratamiento estable. Esto empieza con el establecimiento de papeles y objetivos acordados. Los terapeutas deberían resaltar que la psicoterapia es una empresa de colaboración.

Los Terapeutas deben identificar los efectos secundarios de los compor-tamientos autodestructivos.
Deben establecer desde el primer momento que la seguridad es un asunto importante, pero se debe dejar claro al paciente que los terapeutas no son omnipotentes ni omniscientes.

Es fundamental una actitud muy activa y una fuerte implicación de los terapeutas para crear un sentimiento de dirección y alianza. Los terapeutas deberían establecer una conexión entre acciones y sentimientos con análisis de cadena detallados.

Los terapeutas deben gestionar y prestar mucha atención a la contratransferencia. La discusión permanente de la terapia con otros colegas es un elemento de valor (incluso para los terapeutas con experiencia) y se integra en aquellas terapias que han sido validadas empíricamente. Esas discusiones refuerzan la capacidad del terapeuta para sujetar y aclarar las proyecciones del paciente límite, además de contener la ira y el resentimiento contratransferencial, lo que puede servir de salvaguarda contra las conductas suicidas. A falta de discusiones continuas con otros clínicos, los terapeutas deberían fijar un bajo umbral a partir del cual buscar consulta.

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Según los ensayos aleatorizados controlados actuales, la TCD (terapia condual dialéctica) cuenta con la base científica más sólida y los métodos mejor establecidos y con mayor disponibilidad para formar a los terapeutas. Ciertamente, tiene más lugares donde se imparte su enseñanza y su práctica que cualquier otro tratamiento con validación empírica.

La evidencia constata que la PCT (psicoterapia centrada en transferencia) podría ser tan efectiva como la TCD, pero la formación de terapeutas competentes posiblemente requiera más tiempo, los requisitos de supervisión son más exigentes, y para los terapeutas de la PCT podría ser mas difícil mantener el cumplimiento. La PCT tiene la ventaja de un amplio grupo de terapeutas de orientación dinámica que están familiarizados con esta base teórica y dedicados ella. Por otro lado, esta misma comunidad se ha mostrado reticente a la disciplina y limitaciones requeridas para el cumplimiento.

La terapia de esquemas tiene una teoría que combina conceptos conductuales y psicoanalíticos. Podría tener ventajas sobre la PCT debido a la capacidad de los terapeutas para aprender y cumplir la terapia. A pesar de ello, la terapia de esquemas no ha sido aplicada con amplitud y necesitaría un compromiso similar al de Linehan para poder llegar a generar un grupo de profesores y practicantes dedicados.

Una cuarta terapia, la terapia basada en mentalización, también vincula conceptos cognitivos y psicoanalíticos. Su valor como terapia ambulatoria está siendo evaluado en la actualidad frente a una condición de tratamiento habitual. Su base en las observaciones de desarrollo temprano de Fonagy resulta muy atractiva, pero la terapia basada en mentalización sigue estando claramente por detrás de las otras tres terapias por no haber establecido unas medidas de evaluación de competencia y cumplimiento, y por no haber sido probada más allá de la visión general de Bateman o en comparación con cualquiera de los otros tratamientos validados.