Pacientes con TLP: una mirada psiquiátrica y psicoanalítica

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Norma Gamalero, médico psiquiatra, psicoanalista, miembro de la Asociación Psicoanalítica Argentina y de la Asociación Psicoanalítica Interanacional.

Introducción

Me gustaría hablarles de una enfermedad que seguramente ustedes conocen muy de cerca, examinándola, no obstante, desde mi propio enfoque profesional, un punto de vista médico-psiquiátrico-psicológico, que puede aportarles nuevas herramientas para comprenderla y aproximarse a ella.

A lo largo de esta charla plantearé, en primer lugar, la enfermedad como un desarrollo alterado de la maduración del aparato psíquico del paciente con TLP, provocado no sólo por el entorno social sino también por el propio entorno familiar. En segundo lugar, trataré de esclarecer los síntomas de la enfermedad poniendo el énfasis en la interpretación que la psiquiatría hace de ellos desde un punto de vista más objetivo; una interpretación que difiere del sentido que a menudo tienen los síntomas para el entorno familiar. Por último, me parece importante desarrollar el tipo de tratamiento que entiendo es el más adecuado para el TLP y la necesidad de una toma de conciencia por parte del paciente y de su familia de la gravedad y envergadura de esta enfermedad tan difícil de combatir.

Origen del trastorno límite de la personalidad

El interés por los Trastornos Límites de la Personalidad, Trastornos Fronterizos o Síndrome Borderline, emerge en la psiquiatría moderna a principio de los años 50. Antes de esta fecha, se la consideraba una patología vaga, imprecisa, indefinida, que se ubicaba entre las neurosis y las psicosis, de allí su nombre. En aquel momento, el énfasis recaía en la estable inestabilidad como rasgo principal de la patología. La mayoría de las veces estos pacientes eran calificados como casos obsesivos-compulsivos, otras veces como fobias, alguna veces se manifestaban como anorexias, y muchas veces se los trataba según el grado de depresión o la gravedad de sus actuaciones o tendencias paranoides.

Hoy mucha de esa confusión se ha aclarado y sabemos que es una enfermedad con características propias, que aquello que la define no son los síntomas básicos, que son oscilantes por la enfermedad misma y por el momento de presentación que es la adolescencia, sino que constituye una forma específica y estable de la estructura psíquica y que es una patología yoica, más precisamente una detención en el desarrollo, cuya causa psicodinámica esta en una defectuosa separación-individuación.

Para que comprendan bien qué quiero decir con patología yoica, el «yo» es una parte del aparato psíquico, mental; es el mediador entre los deseos y las prohibiciones. Es una entidad cohesiva, es decir que mantiene una coherencia y una unidad en sí mismo y en el individuo. El grado de cohesión se evalúa en relación a la capacidad de la persona de lograr y mantener ambiciones, objetivos, un sentido de sí mismo, poder regular la tensión, las relaciones con los otros.

La debilidad yoica se manifiesta a través de la intolerancia a la ansiedad, el control inadecuado de los impulsos y la idealización, negación y omnipotencia como operaciones defensivas más frecuentes. En contraposición, el «yo» cohesionado (sano) tiene un buen sentido de la identidad, la autoestima equilibrada, acepta las críticas, tiene poca necesidad de que le presten la energía que necesita para regularse y tiene una sensación de autenticidad que adquiere con la experimentación.

La integración, la cohesión y la fuerza del «yo» en el individuo se va creando y desarrollando. El punto mínimo está en el nacimiento; el punto máximo en la adultez. En este proceso de maduración es indispensable la presencia de alguien, de un otro, de quien aprender las funciones que no se poseen aún. Este Otro es muy necesario para la existencia y desarrollo de ese individuo, sin embargo hay que poder separase de él, internamente, para poder ser uno mismo.

Podríamos decir que el mecanismo de control del «yo» debe funcionar como un termostato, un elemento confiable que sea capaz de mantener la temperatura constante en una habitación aunque haya alteraciones climáticas. Un termostato impreciso puede llevar a cambios de temperatura impredecibles, inapropiados, aún sin que el cambio climático sea excesivo. En los pacientes con trastornos límite de la personalidad, los cambios pueden sucederse muchas veces incluso en un mismo día. Parecen enfrentar problemas absolutos que no admiten solución. Abandonan las relaciones y son inconsecuentes. Debido a un bajo nivel en la organización del «yo» tienen la sensación de fragmentación, de ruptura de sí mismos cuando pierden la unión con un objeto que les da seguridad y les permite mantener el equilibrio que por sí solos no encuentran.

Los pacientes con TLP se unen a los otros en un afán de mantener la etapa de simbiosis que les da seguridad y cohesión. No obstante, esta cohesión lograda sólo por unión a otro que los sostiene, es provisional, no está basada en  fundamentos firmes, sino que es una casa con cimientos endebles que en algún momento se fisurará, se quebrará o se caerá, según sea la fuerza o la inclemencia de las tormentas que deba sufrir. De este modo, el hecho de que las relaciones de los pacientes borderlines estén basadas en la necesidad los coloca en una posición de eterna inestabilidad.

Retomando lo dicho hasta el momento, se establece que la patología del TLP se genera cuando el desarrollo psíquico del individuo se detiene o no progresa adecuadamente hacia la independencia e individuación. De esta forma, la característica central es el anhelo de lograr la gratificación de su independencia: cuando el border siente amor por un objeto pasa rápidamente a la fusión y a la violencia para separarse. Tanto es así que los síntomas que se generan a partir de esta dificultad para emanciparse y constituirse como entidad autosuficiente resultan muy a menudo de difícil comprensión para el entorno que los percibe.

Sintomatología del paciente con TLP

A pesar que estos pacientes presentan graves alteraciones del «yo», muchas veces su adaptación a las demandas del medio parece adecuada, las relaciones superficiales con los objetos están intactas y pueden obtener algunos logros. Todo esto confunde a su entorno, que interpreta las manifestaciones de la patología como meros caprichos, un afán de hacerse notar, manejos o manipulaciones, en lugar de considerarlas como partes constitutivas de una enfermedad. Y a menudo ocurre esto con los casos que están en el extremo más sano del espectro de la patología ––donde se ubican las neurosis narcisistas del carácter–– por lo que poseen una apariencia de relativa normalidad.

Sin embargo, la mayoría de los casos se ubican en el centro del espectro. Son los casos menos estables, los menos exitosos, más erráticos y más activamente perturbados. Son los que «actúan» más, tratando de llenar sus marcados sentimientos de vacío con alcohol, sexo o cualquier otro tipo de excitación, algo que los haga sentir vivos, entusiasmados, con ilusión de vivir.

Asimismo, el borderline tiene una falta constitucional de adecuada autonomía primaria, aunque, paradójicamente, la queja más frecuente de la familia es que «hacen siempre lo que quieren». Tienen baja tolerancia a la ansiedad, un excesivo desarrollo de los impulsos agresivos, a pesar de que no los manifiesten externamente, y viven una realidad que les alimenta constantemente su exceso de frustración.

Las personas con problemas caracterológicos sufren un nuevo trauma cuando llegan a la adolescencia. La adolescencia es el periodo de transición entre la infancia y la adultez en el que se consolida la psiquis y el carácter. Este trauma es debido a que se les impone un rol que son incapaces de cumplir. Hay una marcada discordancia entre las habilidades que tienen y los problemas que deben enfrentar. La edad cronológica de estos jóvenes no condice con el estado infantil de su carácter, y de ahí que las expectativas que tiene el mundo externo de ellos, que no pueden cumplir, les signifique un trauma, deviniendo en una retroalimentación negativa, ya que les disminuye aún más la autoestima y les aumenta sus sentimientos de inadecuación. Estas reacciones hacen que el joven sea aún menos capaz de abordar la realidad que y el círculo se repita indefinidamente.

De la misma forma que no pueden desarrollar técnicas adaptativas, no pueden acudir a los objetos externos en busca de ayuda. El paciente con TLP se siente realmente abandonado, pero no porque no existan objetos que lo puedan ayudar o gratificar sino porque él no puede acercarse y por lo tanto beneficiarse de su relación con ellos. Su soledad aumenta hasta límites extremos y en casos agudos pueden llegar al colapso psíquico. Por este motivo, las relaciones afectivas son inestables, dado que siempre sienten la amenaza de la depresión potencial por abandono, por sensaciones de soledad, por miedo a perder el objeto del que dependen. La necesidad constante de valorización los torna extremadamente sensibles a las observaciones y al comportamiento de los demás y su permanente insatisfacción los lleva a la acción de forma impulsiva. El TLP es un niño grande, inteligente y mal educado que en cuanto se siente abandonado, desatendido, criticado o monta en cólera.

El cuadro clínico se asemeja a un témpano de hielo: sólo lo que está por encima de la línea del agua puede ser detectado clínicamente; el resto permanece escondido bajo la superficie. En esta parte visible de la enfermedad nos encontramos con el denominado «adolescente actuador», que puede comenzar manifestando un aburrimiento leve, inquietud, dificultades de concentración en la escuela, temor a enfermar, excesiva actividad física o sexual. Finalmente aparecen formas más intensas de la actuación como el comportamiento antisocial, borracheras, drogas, promiscuidad sexual, fugas, accidentes o compañías que lo incitan a la autodestrucción.

Como causa invisible de estos comportamientos que conforman la punta del témpano, están las experiencias de separación del medio en que se mueven, a las que aludíamos antes. Algunas son muy obvias, como pueden ser las separaciones reales (la muerte o el divorcio), pero hay otras más sutiles: un hermano que se marcha de casa, la enfermedad de un abuelo, algún cambio en el foco de interés del compañero del que depende, una madre que debe darle su atención a un hijo enfermo, etc. Esto implica una mala asimilación de las separaciones, lo cual tiene que ver con lo que les decía previamente sobre el desarrollo madurativo alterado, puesto que, en un desarrollo normal, las separaciones duelen, pero no generan un trauma.

El adolescente actuador expresa su necesidad de ayuda a través de un acto, que es en realidad una súplica de auxilio. La actuación que finalmente acerca al paciente a un tratamiento ocurre, por lo general, después de una larga serie de actuaciones que han ido aumentando gradualmente su intensidad. Unas actuaciones cuyo objetivo es salvarse del vacío, de la inconciencia e indiferencia de su entorno, del propio hundimiento tras la pugna constante contra sus sentimientos. El adolescente es como un niño que está luchando contra la corriente, incapaz de nadar y pidiendo socorro.

Asimismo, no debemos dejar de incluir en el entorno del paciente el ámbito social en el que se encuentra inmerso, cada vez más globalizado y, a la vez, despersonalizado; una sociedad desgarrada, incapaz de asimilar las vertiginosas transformaciones que se suceden, cada vez más profundas y a mayor escala. La permanente inestabilidad e incertidumbre en la que los individuos habitan, formando parte de la masa, origina trastornos asimismo en el ámbito privado, familiar y personal. De este modo, la crisis de valores en lo social se traduce en lo personal en forma de vacío existencial que intenta ser llenado a través de la satisfacción de los impulsos más inmediatos. La tendencia hedonista hacia la búsqueda de los placeres más elementales y fugaces aparece como única respuesta posible a la pérdida del sentido del mundo, cuando ya no es posible mantener objetivos a largo plazo porque los ideales que los sostienen han muerto.

Actualmente existe una impronta implícita en la cultura que desacredita el mundo interior de los afectos y emociones a cambio de acreditar el mundo exterior: «lo que se ve». Aunque los descubrimientos científicos sacaron al hombre del centro del universo, en el contexto actual predominan las elecciones narcisistas, o, dicho de otro modo, la evitación de las heridas narcisistas. La intolerancia a la espera y a toda forma de frustración lleva a buscar soluciones mágicas. La belleza del cuerpo joven es idealizada y la vejez renegada. Los límites naturales se transgreden cada vez más velozmente. Vivimos el destino del encandilamiento, el de la perfección de la propia imagen. Lo diferente, lo otro, lo extraño, cuestiona la propia omnipotencia. Las características frecuentes en esta época tales como la cultura light, la superficialidad de las relaciones, la ruptura de la modalidad tradicional de familia, los vínculos teñidos por el zapping, fomentan los sentimientos de vacío y fragmentación que aparecen tras la inconsistencia de las imágenes y la artificiosidad.

Todas estas formas de conexión humana que describió el sociólogo Gilles Lipovetsky (La era del vacío, Anagrama, 1996) están estrechamente ligadas al narcisismo, una patología que muchos autores señalan como la más recurrente en la clínica de hoy. Estos rasgos de la sociedad contemporánea que facilitan el desarrollo de trastornos narcisistas, creando una ilusión de la completud y conservación de la autoestima de manera concreta y artificial, se perciben con claridad en los pacientes con TLP, cuya enfermedad, como todos bien sabemos, pertenece al campo del narcisismo.

De este modo, lo socio-cultural impulsa al joven con TLP a la búsqueda de la satisfacción inmediata bajo la fantasía de que «todo es posible». Ante la imposibilidad de lograr esta fantasía, y debido a la impotencia para superar los obstáculos que el crecimiento le impone en la familia y en la sociedad, el joven experimenta una dolorosa e insoportable frustración. Es por ello que va en búsqueda de soluciones rápidas para evitar sentir el dolor de la exclusión, para anular ese sentimiento de vacío y acceder a cierta cuota de fugaz distensión mental. Desde el punto de vista social, hay una sobrecarga de la imagen, del estímulo externo, que determina una sed de excitación que atenta contra el pensar. Esto quiere decir, que la impulsividad propia de la enfermedad, sumada a la excitación a la que empuja el ámbito social, no propician un espacio para la reflexión donde el paciente pueda detenerse un momento a cuestionarse sus propios actos.

Por otra parte, también debemos incluir en las causas de la enfermedad, al ámbito familiar, dado que el tipo de sintomatología que presentan los pacientes borderlines es también el correlato de una disfunción familiar. En las consultas percibimos que estas familias son en general disgregadas, sin demasiada cohesión. Generalmente no están provistas de figuras de autoridad respetadas y existe en ellas un nivel de incomunicación y de hostilidad notables. En estos grupos familiares suelen abundar tanto comportamientos de abandono, sobreprotección o intrusión por parte de la madre, como evidencias de una marcada ausencia o inoperancia por parte del padre. Muchas veces encontramos inversión de los roles familiares, secretos de familia, desacreditación mutua entre los progenitores, modelos de dependencia patológica entre ellos y falta de límites apropiados en la educación infantil, entre otros rasgos.

Con frecuencia este entorno no percibe que el niño-joven no está atravesando bien las etapas del desarrollo. Por este motivo debemos rastrear cuáles fueron los signos de dependencia prolongada, la poca tolerancia a la frustración, el poco control de los impulsos, así como los problemas disciplinarios en el hogar, en la escuela, en la calle y asimismo otros síntomas como pueden ser la enuresis, la obesidad, una excesiva timidez o extroversión.

A menudo, cuando rastreamos la personalidad de los padres, nos encontramos con que también ellos padecen el síndrome borderline y que sufren la falta parental tanto como sus propios hijos. Al no haber tenido ellos padres suficientemente adecuados, tampoco pueden serlo. Perciben a sus hijos como si fueran padres, compañeros u objetos y son incapaces de responder a las necesidades reales del niño. Ejercen muchas veces una disciplina contradictoria, por momentos muy permisivos y en otros muy castigadores. Estos padres abrumados por la responsabilidad de su tarea dejan libres a los hijos demasiado pronto, nunca saben muy bien dónde poner el «no» en la infancia y cuando comienza la actuación su respuesta castigadora sólo acentúa el sentimiento de abandono del adolescente y lo arroja a la anarquía de sus propios impulsos.

Como profesional uno experimenta una sensación de asombro siempre renovada cuando repasa la larga lista de pedidos de ayuda, que toman las formas de actuaciones por parte del adolescente. Los padres responden a cada uno de los pedidos con desconocimiento y rechazo, lo que lleva al paciente a otro acto más dramático aún que el anterior hasta que una intervención ocurre finalmente y no siempre de parte de los padres, sino de alguna figura externa, como un amigo, un profesor, la policía o un juez comprensivo: alguien que decodifique el malestar que el adolescente no es capaz de verbalizar.

¿Por qué el adolescente utiliza un acto sin palabras en lugar de un simple pedido verbal de ayuda? ¿Por qué sucede que para llamar la atención de los otros sus actos deban ser tan desesperados? En estas familias tanto los padres como los hijos tienen problemas y la comunicación más importante ocurre bajo la forma de actos y no de palabras. Los sentimientos son comunicados por hechos o impulsividades, por lo tanto el adolescente en peligro recurre al medio más conocido (familiar) para expresar su desesperación.

En resumen, la patología que involucra los trastornos límites no tiene una causa única. Vemos cómo lo psíquico, conformado por las experiencias infantiles, y lo cultural se entrelazan dándole a esta enfermedad una particular complejidad, donde las conductas del paciente con TLP son patrones constantes de su manera de percibir, de pensar y de su manera de relacionarse con los demás.

Si lo entendemos de esta manera, su tratamiento tendrá mas posibilidades de obtener mejores resultados. Por lo tanto, el abordaje de estos pacientes debe ser singular tanto como integral, en el sentido de abarcar las redes vinculares que sostienen y alimentan su enfermedad.

Tratamiento de los TLP

El tratamiento de estos pacientes es una verdadera operación de rescate. La respuesta del médico es el salvavidas que ayuda al adolescente a mantenerse a flote hasta que se puedan tomar medidas más definitivas, hasta que la terapia comience a ayudarlo en sus luchas.

Generalmente la presentación del cuadro es dramática: llegan a consulta por una emergencia tal como intentos de suicidio, automutilación, coma alcohólico, sobredosis o alteraciones del orden público. Es difícil que acudan a un tratamiento por sus características sintomáticas, que pueden estar ocultas. Por este motivo, es importante realizar primero un buen diagnóstico diferencial.

Estos 50 años de investigación en estas patologías nos han brindado la posibilidad de saber que estos pacientes necesitan de un tratamiento variado, resultado de una combinación de terapia de apoyo, psicoterapia psicoanalítica profunda, y psicofármacos. El tratamiento debe incluir, además, al entorno familiar del paciente desde distintas perspectivas.

El principio básico en el manejo de estos pacientes reside en que la primacía la debe tener el enfoque psicoterapéutico y que el uso de la medicación es sólo en el contexto de la relación psicoterapéutica establecida. La medicación es una ayuda para aliviar los síntomas, pero como creo ha quedado claro de lo dicho hasta ahora, esta enfermedad ha atacado la estructura del individuo, por lo tanto si nos limitamos únicamente a aliviar los síntomas no lograremos ninguna modificación duradera.

El segundo principio básico del tratamiento consiste en aceptar que para modificar o arreglar una estructura se necesita tiempo, lo cual significa que los tratamientos de los pacientes con TLP deben ser prolongados, con una duración de entre 5 y 7 años. Asimismo, el éxito de dicho tratamiento no supone alcanzar un nivel de salud tal como si nunca hubiera estado enfermo, sino conseguir un grado importante de modificaciones conductuales así como de conciencia del significado de su enfermedad, de sus conductas erradas y del grado de vulnerabilidad que posee. Es a partir de la toma de conciencia de todos estos puntos que el paciente puede desarrollar los mecanismos necesarios para evitar sus estados sintomatológicos.

¿Por qué el adolescente intenta impedir los esfuerzos bienintencionados del terapeuta por ayudarlo? Generalmente porque ésta es su forma de defenderse del abandono y la desilusión, ya que ha sido herido muchas veces al sentirse rechazado. Su apariencia de rebeldía y de falta de interés encubre un amargo sentimiento de desesperanza, de su desesperación. Al comienzo del tratamiento, puesto que aún está ansioso, temeroso y sabe que necesita ayuda, acepta todo lo que se le propone. Pero tiene miedo de permitir que la relación con el terapeuta evolucione, de confiar en él, ya que puede volver a experimentar el abandono y la consiguiente desilusión.

Además hay que señalar un prejuicio cultural del que muchos pacientes y familiares no pueden desprenderse y que resulta siempre contraproducente para el tratamiento. Esta idea errada consiste en pensar que si el síntoma ya no se manifiesta, quiere decir que está curada la enfermedad. Este es uno de los errores fundamentales que hacen que estos pacientes caigan una y otra vez a lo largo de su vida en crisis cada vez más graves, dado que, como dijimos, el que un síntoma deje de ser visible no significa que la estructura haya sido adecuadamente reparada.

A este respecto, las cifras revelan una situación preocupante, ya que un alto índice de pacientes abandona el tratamiento tan pronto como se alivian los síntomas visibles. Antes de aceptar un tratamiento coherente suelen pasar por muchos consultorios, proceso en el que el 50% abandona dentro de los seis primeros meses y el 75 % abandona el tratamiento dentro del año. De este modo, vemos que lograr una terapia prolongada e intensiva (de tres sesiones semanales) es realmente difícil. No obstante, debe llevarse a cabo por terapeutas expertos en esta patología, puesto que un médico  psiquiatra y psicoterapeuta debe estar disponible para restablecer la calma y la integración, para movilizar a otras personas o formas de tratamiento que ayuden al paciente y su familia.

De forma más resumida, podríamos decir que los dos aspectos a tener en cuenta para desarrollar un tratamiento eficaz son los siguientes:

1- Por un lado, se necesita tanto de la convicción familiar para poner un límite firme e impostergable a la situación autodestructiva en la que se sumerge cada día el TLP, como de la disposición a un compromiso con los agentes terapéuticos convocados. Esto supone la necesidad de asumir responsabilidades y cambiar ciertas actitudes en todos los integrantes del grupo familiar.

2- Por el otro lado, se requiere que exista en el paciente un cierto grado de conciencia de su realidad, que acepte que su vida ha escapado a su control, que esto es lo que le ocasiona pérdidas importantes que amenazan durar toda su vida. Y quiero hacer gran hincapié en este último punto: la condición fundamental para garantizar el tratamiento consiste en que el paciente no olvide que está enfermo. A veces, el sentimiento de estar enamorados o el creerse capaces de controlar la medicación, ya sea manipulando las indicaciones médicas o utilizando drogas ilegales –como la cocaína para levantar él animo, la marihuana para relajarlo, o alcohol para evadir sus miedos– genera en el enfermo la ilusión de estar curado. Sin embargo, estos actos son búsquedas incesantes para tener una imagen de sí mismos de aparente autonomía, y mantener una ilusión de libertad y de cierta omnipotencia. Es decir que el paciente está utilizando una vez más los mecanismos fallidos de su enfermedad; unos mecanismos que están muy lejos de representar ningún progreso, ya que los resultados de esas formas de autocontrol son efímeros y cada vez más autodestructivos o frustrantes.