Diferentes tipos de unidades asistenciales para diferentes problemas de los TLP

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Fernando Lana. Revista “Sin Límite”, nº 15, 2006

-Frecuentemente hemos oído que hay dificultades en el diagnóstico y tratamiento del TLP, ¿qué opina al respecto?
-Las personas con Trastornos de Personalidad en general y las que sufren el TLP en particular suelen estar infradiag-nosticadas y con dificultad para acceder a un tratamiento especializado en la red asistencial de salud mental.

-¿Cómo se realiza en la práctica real la asistencia a un TLP?
-Desgraciadamente, muchas veces la asistencia se restringe a las situaciones de crisis. La persona con TLP suele acudir a urgencias por trastornos de conducta donde puede o no indicarse ingreso hospitalario. No obstante, la unidad de agudos no suele disponer de un tratamiento especializado y además, una estancia de 15-20 días, en el mejor de los casos, sólo permite contener la crisis. Tras el alta es remitido a los Centros de Salud Mental a los que puede o no acudir.

-¿Qué ocurre entonces?
-Si no acude se desvincula del proceso asistencial. Si acude al CSM puede seguir un tratamiento psiquiátrico y psicológico, pero con frecuencia las necesidades terapéuticas superan ampliamente los recursos disponibles lo cual provoca frustración en los pacientes, familiares y profesionales. De esta manera se perpetúa el círculo vicioso: la asistencia se presta, sobre todo, en las crisis.

-¿Cómo afecta este proceso al TLP?
-Afecta a todos, a la persona con TLP y a su familia. El paciente deja de recibir tratamiento o está en constante inicio del proceso asistencial. La familia siente que resulta difícil mantener un tratamiento, que no hay salida, llegando a la desesperanza y agotamiento.

-¿Cuál sería la asistencia adecuada para los TLP?
-Lo ideal seria realizar una asistencia en función de la gravedad de la persona con TLP. Cuando la gravedad es leve la persona con TLP se puede beneficiar de un tratamiento general en los Centros de Salud Mental. Cuando la gravedad es moderada se precisan programas especiales de tratamiento que se pueden realizar también de forma ambulatoria. En los casos graves se necesitarían programas hospitalarios especializados, sobre todo en Hospital de Día. Todos estos recursos deberían estar coordinados entre sí y con el resto de la red de Salud Mental.

-¿Qué implica un programa especializado?
-La existencia de un equipo terapéutico con formación especializada en TLP que permita ofrecer un tratamiento específico e intensivo basado en técnicas que hayan probado ser efectivas. Este programa puede realizarse en régimen de hospitalización total (2-3 meses), hospitlización parcial (6-18 meses) o ambulatoria (1-3 años), pero de manera flexible permitiendo el paso de un dispositivo a otro.

-¿Qué objetivos se pueden conseguir?
-Los objetivos ideales serían la mejoría clínica (reducir el actino-out, la conducta suicida y/o las auto-lesiones), del funcionamiento interpersonal y social, el desarrollo de planes de rehabilitación laboral, formación o la reanudación de los estudios. Los objetivos que nos enseña la práctica clínica son más modestos y dependen de la gravedad del caso, así como de la actitud del paciente hacia el tratamiento.

-¿Cómo afecta esto último al tratamiento?
-Es posible clasificar los Trastornos de Personalidad por las actitudes hacia el tratamiento: Trastornos de la personalidad de tipo R: rechazan el tratamiento y Trastornos de la personalidad de tipo S: buscan tratamiento. Una parte importante de las personas con TLP tienen una actitud de rechazo al tratamiento que implica una dificultad para aceptar el diagnóstico y la personalidad como parte del problema de tratamiento, ser reacio a tomar tratamientos farmacológicos y presentar poca disposición al cambio.

-¿Qué ocurre con aquellos pacientes reacios al tratamiento pero que necesitarían ayuda?
-Lo primero que hay que decir es que no son pocos. Nosotros lo hemos comprobado en un estudio realizado en el conjunto de los Servicios de Salud Mental de Santa Coloma de Gramenet: el 28 % de las personas con trastorno grave de la personalidad durante un año sólo acudió a urgencias o al hospital y si sumamos los que sólo consultaron en el CSM 1 ó 2 veces, el porcentaje sube al 40 %. Por tanto, es importante empezar a pensar que, además de Programas especializados e intensivos para los pacientes motivados al tratamiento, se precisarían espacios terapéuticos específicos pero poco exigentes y muy flexibles dirigidos a aumentar la motivación al tratamiento de los pacientes tipo R. Así la disyuntiva dejaría de ser “o acudes al Programa Especializado o no hay nada específico para ti”.

-¿Podría comentarnos el Programa terapéutico del que disponen?
-Es un Programa para las personas del Barcelonés-Nord en el entorno asistencial de Hospital de Día que dispo-ne de diversos ingredientes terapéuticos: Terapia indivi-dual (Rockland-Kernberg, Terapia Dialéctica Conductual de M. Linehan). Grupo Relacional (basado en la Mentalización), Grupo de Habilidades Conductuales (M. Linehan), Talleres de Afrontamiento del estrés y relajación, Tratamiento psicofarmacológico sintomático y Supervisión de Equipo.

-¿Estos programas en Hospital de Día funcionan?
-En el estudio que hemos realizado, tanto los ingresos y las estancias hospitalarias como las visitas a urgencias se redujeron significativamente. La mayor parte mejoró clínicamente pero para una cuarta parte de los pacientes el programa no resultó efectivo. Esta eficacia es comparable con la obtenida con los psicofármacos pero pensamos que podría ser mejor si se dispusiera de tratamiento ambulatorio específico tras el alta del Hospital de Día. También, podrían mejorar los resultados si se dispusiera de recursos residenciales (mini-residencias o pisos). En algunos casos con años de evolución, la convivencia es muy difícil y la manera más fácil de “cortar” las crisis cotidianas es una separación temporal del núcleo de convivencia y al mismo tiempo acudir al tratamiento.

-¿Qué prónostico pueden tener las personas con TLP?
-Hay que decir a estas personas y sus familias que se puede reducir el sufrimiento y que la mejoría es posible, aunque no fácil, pues cualquier tratamiento especializa-do requiere un esfuerzo importante. Pero vale la pena intentarlo, pues como la Dra. Zanarini nos ha enseñado, incluso entre los TLP más graves, el pronóstico es mejor de lo que se pensaba hasta ahora.