TLP: terapeutas y terapias

Español: Inicio > Documentación > Artículos  – Català: Inici > Documentació > Articles


Dolores Mosquera. “Diamantes en Bruto I”. Ediciones Pleyades, 2004 (fragmento)

El Trastorno Límite de la Personalidad desde el punto de vista de los profesionales

Es frecuente que los borderlines tengan gran capacidad e ingenio para conseguir que los profesionales pierdan los papeles y se encuentren dando un trato especial que no suelen dar a las demás personas que atienden. Esto es debido a la contratransferencia. Es decir, respuestas emocionales que generan en los profesionales que les atienden. Pocos trastornos podrían, como el trastorno límite, dedicar un volumen entero a las reacciones emocionales que generan aquellos que los padecen en los profesionales que los atienden.

Por ello no es raro encontrar profesionales que se niegan a atender a estas personas, y son muchos los que se refieren a ellos como “quematerapeutas”. Ciertamente, tienen gran habilidad para sacar a uno de sus casillas. Suelen poseer una intuición especial para percibir los puntos débiles y esto puede resultar muy incómodo para el terapeuta. Sospechamos que las palabras “cliente difícil” y “borderline” son sinónimos en la mente de muchos profesionales de la salud mental.

Vamos más allá y suponemos que el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad se basa en lo difícil que es una persona. Debemos tratarles independientemente de si son difíciles o no. Lo que nos hace sentir incómodos ante la presión de la persona con trastorno límite no es el paciente en sí, sino nosotros mismos. En el tratamiento de trastorno límite de la personalidad lo más peligroso es nuestro propio carácter. Los motivos por los que los borderlines son casos de terapia tan difíciles no residen exclusivamente en los pacientes. Los terapeutas tienen dificultades por sus propios puntos ciegos, al igual que por falta de información o por formación inadecuada.

Hay situaciones en las que es necesario alargar una sesión y en las que no hacerlo puede ser una reacción de contratransferencia. Por ejemplo, pifiarla durante una sesión, saber que el paciente se va afectado y pensar “que se fastidie, se lo ha buscado”, “ya se le pasará, es que todo le afecta”, “ahora sabe lo mal que me siento yo cuando me dice esas cosas”. Independientemente de lo que ocurra en el curso de la terapia, estos pacientes tienen gran facilidad para hacer que los terapeutas se sientan ansiosos y confusos. El miedo a que se mate y los desafíos intelectuales hacia el terapeuta están presentes en todo momento. El decir la palabra equivocada, utilizar un todo de voz o una mirada inadecuada, puede hacer que el paciente “se transforme”, reaccione agresivamente, intente suicidarse, se autolesione o se marche dando un portazo y no vuelva.

Ejemplo de paciente: “Me da asco la gente que tiene miedo” (quedándose en silencio y mirando fijamente al terapeuta).

El terapeuta siente que debe hacer cosas por el paciente. Incluso puede pensar que es la única persona que puede ayudar al paciente. Los pacientes con trastorno límite tienden a cuestionar la competencia del terapeuta. El terapeuta siente que el paciente está intentando invadir su intimidad y confundiendo la relación terapéutica. El terapeuta tiene la sensación de que si no hace lo que dice el paciente se hará daño y en lugar de seguir fiel a sus principios cede a demandas poco razonables y de poca utilidad para el paciente y la terapia. Entender estos comportamientos e intentar verlos y afrontarlos de forma menos “rígida” (o más flexible) puede facilitar enormemente nuestro trabajo y evitar que respondamos con reacciones contratransferenciales que pueden hacer mucho daño a los pacientes y precipitar el abandono repentino de la terapia.

Si en un determinado momento los profesionales sentimos la “necesidad” de “decir unas cuantas cosas al paciente”, lo mejor que podemos hacer es reflexionar internamente y no dejarnos llevar por la intensidad del momento. Reaccionar puede ser una respuesta incluso tonta como cuando nos golpean en la rodilla y la pierna se flexiona. Esto sería actuar de forma automática, sin pensar en las consecuencias. Cuando el profesional actúa según sus propios pensamientos y no los que surgen por contratransferencia, está respondiendo, no reaccionando. Esto lo podemos hacer de vez en cuando y desde luego es mucho mejor que decir lo primero que se nos pasa por la cabeza en un determinado momento, pero no debemos abusar de esta “táctica” dado que, por las inseguridades de estos pacientes, los silencios demasiado largos se pueden interpretar como “no le importa lo que digo”, “no me entiende”, “no sabe qué decir”, “seguro que está pensando que soy un idiota”.

La poca adherencia al tratamiento de la persona con TLP, en la mayor parte de los casos, es un mito y no una realidad. ¿Es posible que seamos nosotros los que estemos haciendo algo mal?, ¿Por qué cuando algo no funciona en tantas personas se sigue aplicando?, ¿Es posible que a veces ni siquiera nos planteemos preguntar a los que realmente son expertos en este tema, los propios afectados, qué es lo que puede ser o no ser de ayuda?

Medicación

Por desgracia no hay una medicación concreta para el trastorno límite de la personalidad, pero sí ciertos medicamentos que pueden ayudar a combatir síntomas específicos. Por ejemplo:

  1. Reducir la ansiedad
  2. Reducir los síntomas depresivos y la irritabilidad.
  3. Controlar los impulsos, incluida la automutilación.
  4. Corregir las malas interpretaciones de la realidad.
  5. Ayudan a regular el humor y estabilizar a la persona, aumentando así la accesibilidad al paciente (siempre que no esté medicado en exceso).

Quiero aclarar que creo imprescindible la labor de un médico para tratar estos temas. Cuando pensamos que una persona puede necesitar o beneficiarse de una medicación es conveniente derivarla a un especialista (psiquiatra) para que evalúe esta posibilidad. A veces, los pacientes prefieren preguntar al terapeuta su opinión acerca de la medicación. Es una situación algo complicada porque, ni debemos ignorar el tema, ni meternos en el terreno de otro profesional. Lo ideal es un término medio (trabajo en equipo). Podemos explicarle al paciente desde un principio que consideramos fundamental el trabajo coordinado con su psiquiatra.

La recuperación es como cruzar un puente. Para cruzarlo es importante conocerlo y saber a dónde va y por qué lo quieres cruzar. Aunque esto lo tengas muy claro hay factores como la impulsividad (intentar cruzarlo de un salto) que te pueden dificultar el propósito. La medicación te estabiliza mientras lo estás cruzando y hasta que pasas al otro lado. Te ayuda a ver las cosas de forma más clara y a estar más atento a las indicaciones o sugerencias. Pero no es suficiente. Sin embargo es un compañero casi imprescindible de la terapia.

Aunque los fármacos suelen ser útiles en el tratamiento de estos pacientes, el papel que desempeña la medicación en la atención a largo plazo de los pacientes borderline sigue siendo poco claro. Cuando me preguntan si puedo poner las manos en el fuego por la medicación, la respuesta es no. Pero sí puedo hablar de las personas con las que estoy trabajando y de la experiencia que ha supuesto para ellas. En la mayoría de los casos la medicación ha mejorado sus síntomas. Y, para muchos médicos, cada vez parece estar más claro que hay un componente biológico importante. En cuanto a los efectos secundarios, también puedo decir que la mayoría de las personas a las que he tratado y que van dejando la medicación, siguiendo indicaciones de sus médicos, no comentan tener secuelas. Claro que no estoy hablando de los casos en los que las personas llevan años con medicación.

Es fundamental recordar al paciente que, además de tener paciencia y seguir las indicaciones de los médicos, tiene que ser constante con la medicación para observar y obtener resultados. El cuerpo necesita un “periodo de adaptación” a los fármacos y constancia por parte de la persona que se está medicando. La falta de constancia es uno de los peores enemigos de la persona con trastorno límite de la personalidad. Lo que no se puede hacer con un fármaco es tomarlo y dejar de tomarlo cuando se quiera. El uso responsable de la medicación es la única forma de evaluar la eficacia de la misma.

La medicación puede servir para que el paciente esté más receptivo a la terapia y pueda sacar mayor beneficio del tratamiento psicológico, pero no debemos influir en la decisión de los pacientes ni decirles que tomen medicación. Lo que sí podemos hacer es contestar a sus dudas y comentarles en qué casos la medicación puede ser útil. Deben ser ellos los que decidan y los médicos los que informen con mayor precisión acerca de los posibles beneficios e inconvenientes, explicando al paciente el motivo por el que consideran que debe medicarse y los posibles efectos secundarios que se pueden dar con cada medicamento (exceptuando a las personas que son muy sugestionables) y/o medicación alternativa. Creo que todos los profesionales debemos intentar ponernos en el lugar del paciente y preguntarnos si tomaríamos una medicación sin ningún tipo de explicación o con explicaciones vagas.

Terapia de grupo

Uno de los complementos imprescindibles de la terapia individual, en la mayoría de los casos de personas con TLP, es la terapia de grupo. Permite que la persona pueda comprender y observar cómo su comportamiento afecta a los demás y cómo el de los demás, a su vez, le afecta a ella. Tengo que reconocer que al principio me daba algo de miedo, porque tenía que tener muy en cuenta la carga emocional que podía derivar de alguna conversación que se abordase en el grupo y las posibles consecuencias. Sabía que no podía incluir simplemente a todas las personas con trastorno límite de la personalidad. Y me parecía muy importante conocer (y mucho) a los participantes y que tuviesen el autocontrol suficiente para participar en estas discusiones con “carga emocional”.

En el momento en que tuve un grupo, que bajo mi punto de vista era compatible y complementario, se lo planteé a cada uno de los posibles participantes. El planteamiento fue sincero y claro ya que lo que más me interesaba era su opinión. Las personas con trastorno límite se suelen mostrar ambivalentes ante la posibilidad de participar en grupos. Por una parte saben que pueden sacar provecho de compartir sus emociones y pensamientos con los demás, pero temen meterse demasiado en las vidas de sus compañeros, e incluso que sus testimonios les puedan afectar tanto o más que sus propios problemas. Esto es algo inevitable en muchos casos pero perfectamente abordable en la terapia individual y grupal. Algunos de ellos ya me habían preguntado con anterioridad si sería posible conocer a otras personas con “su mismo problema”, otros ya se habían conocido en la sala de espera. La mayoría de ellos querían conocer a personas con problemas parecidos a los suyos pero temían el “encuentro”. No sabían lo que se iban a encontrar. ¿Qué pasaría si realmente los participantes del grupo eran personas horribles, manipuladoras y agresivas, como aparecen en los medios?, ¿qué pasaría si realmente eran personas “inferiores” y “extrañas”, como se percibían ellos?, ¿corroboraría este encuentro su opinión de ser bichos raros?, de ser así, ¿lo podrían soportar?

Sin embargo, se armaron de valor y acudieron a la primera sesión. Todos y cada uno de ellos suspiró con alivio al conocer a los otros participantes. Eran personas normales (incluso especiales, en el buen sentido de la palabra). Su apariencia era “normal”, su forma de expresarse también lo era y su manera de escuchar era muy diferente a lo que habitualmente se encuentra… Iba más allá: muchos de ellos percibían aspectos personales de los demás, “sentían” y comprendían lo que los otros participantes comentaban. Lo único que puedo decir es que el primer día del grupo me acosté con una gran sonrisa y sintiéndome muy orgullosa de cada una de las personas que había acudido. Sé que no se debe llevar el trabajo para casa pero, en ocasiones, es inevitable, y más cuando se presencia y se participa en algo tan bonito, sincero y profundo como fue esa primera sesión.

Terapia familiar

Quiero resaltar la importancia del trabajo con familiares como complemento a la terapia individual. En determinados casos (sobre todo cuando el paciente convive o se relaciona con sus familiares o depende económicamente de ellos), esto es especialmente importante, porque el patrón familiar y las relaciones existentes interfieren en nuestro trabajo a nivel individual con los pacientes. Creo que este tema es tan amplio que requeriría otro manual aparte.

Actitudes en primera toma de contacto con los familiares:

  1. Acuden desesperados, comentan que llevan años así, que cada vez es peor y que no hay salida.
  2. Después de una entrevista y una valoración (si se tiene claro el diagnóstico y puede ser de utilidad comentarlo), se les explica el problema.
  3. Por lo general reaccionan con agradecimiento, con alivio y esperanza.

Sin embargo, durante la terapia nos solemos encontrar con otras actitudes muy diferentes. Lo que en principio puede parecer un familiar desesperado y con muchas ganas de ayudar, puede resultar una relación patológica de co-dependencia que, inevitablemente, va a interferir en la terapia. Del mismo modo, lo que puede parecer un familiar distante, puede acabar siendo el mejor aliado y mayor apoyo en la terapia con estas personas.

Actitudes durante la terapia

Nos solemos encontrar con tres formas típicas de actuar por parte de los familiares:

  1. Los que siguen pautas y colaboran (agilizando así la mejoría de la persona).
  2. Los que esperan a que “les quiten el problema” o “las tonterías de la cabeza” e intentan mantenerse al margen.
  3. Los que permanecen críticos a cualquier cambio y temen perder su papel de cuidadores.

Esto último suele ser frecuente entre madres. Por lo general, cuando estas madres empiezan a ver cambios, se suelen asustar y rechazar cualquier pauta o sugerencia. Esto tiene una explicación muy lógica: Tienen terror al cambio y a lo desconocido y, en ocasiones, a perder su función de cuidadores. Si han dedicado su vida a cuidar y a proteger al paciente, ¿cuál sería su papel si éste mejora, se vuelve independiente y ya no necesita toda su atención y cuidados? Es común en esta circunstancia, ver que cuando el paciente mejora, el cuidador empeora, y viceversa. Ejemplo de familiar: “Cuando mi hijo mejoró tanto, yo caí en una profunda depresión”. A veces, aún teniendo la certeza de que quieren que el paciente mejore y se recupere, tengo la sensación de que es como si estuviesen esperando a que se meta la pata para poder decir “ves como no va a cambiar nunca”, “si ya te dije yo que esto no podía durar”, “la única que lo puede aguantar soy yo que soy su madre”.

Mi intención no es ofender a ningún familiar que se sienta identificado con algunos de estos comentarios o comportamientos. Simplemente, destacar que el entorno familiar juega un papel vital en la posible evolución y mantenimiento de la mejoría de estos pacientes y que, al igual que he dicho en relación a los terapeutas, no es suficiente con tener buena intención para poder ayudarles. Los familiares necesitan ayuda para sacar provecho de esa buena intención y poder así ayudar a la persona con trastorno límite de personalidad.

La función del terapeuta familiar

Entre otras cosas, la función del terapeuta consiste en:

  1. Explicar y conseguir que los familiares comprendan en qué consiste el trastorno, aprendiendo así qué rasgos y cualidades son propios de la persona y cuáles se deben al trastorno, y cómo pueden ayudar a la persona afectada.
  2. Averiguar cuáles son los patrones de interacción (las formas de relacionarse) que están generando conflicto e interfiriendo o impidiendo la mejoría o recuperación, como pueden ser comentarios invalidantes, provocadores, hostiles, críticos, sarcásticos, conductas de sobreprotección, miedo a que el paciente se suicide, amenazas, chantajes emocionales, ultimátums…
  3. Proporcionar a la familia una guía de actuación útil para modificar este patrón, siempre respetando y adaptándose a la naturaleza de la familia.
  4. Recordar a los familiares que esto es un proceso lento, es necesario ir paso a paso y no forzar al paciente a hacer “vida normal” antes de estar preparado para ello.

Al principio, cuando el problema es muy evidente (autolesiones, conductas peligrosas para el afectado o sus allegados, intentos de suicidio, etc.) los familiares suelen estar muy atentos e intentan apoyar a la persona en todo lo posible. Sin embargo, cuando la persona ha adquirido un mínimo de estabilidad y tranquilidad y deja de presionarse o machacarse psicológicamente, o no lo manifiesta porque está intentando pensar de forma más positiva (algo que se trabaja en terapia y que es difícil de lograr), la mejoría se da por hecha y son los propios familiares los que empiezan a presionar e incluso a exigir que la persona reanude sus actividades y ritmo de vida “normal”. Si este intento de “sanación” no es abordado a tiempo, lo que realmente ocurre es una recaída instantánea.

Si el paciente a mejorado lo suficiente para hablar claramente acerca de sus sentimientos, intentará clarificar las cosas y dar su propio punto de vista. En este momento los familiares pueden reaccionar de diversas formas: entre ellas, darse cuenta de lo que acaba de ocurrir y apoyar al paciente, o ponerse a la defensiva y contestar con frases del tipo “si lo sé no te digo nada”, “si no voy a poder hablar contigo o decir lo que pienso, muy bien no estás”… generando así una confusión y culpabilidad en el paciente que le puede llevar a un descontrol y sensación de “no poder hacer nada bien” o “para esto me he esforzado tanto”.

Lo que suele pasar es que los familiares, al ver que el paciente ha mejorado en muchos aspectos de su vida y la relación terapéutica es constante (acude a terapia de forma regular, hace los ejercicios e incluso parece “contento” y animado con las cosas que va aprendiendo en la terapia), se crean unas expectativas poco realistas en las que pretenden que la persona generalice de forma inmediata esos logros al resto de su vida “si eres constante para ir a terapia, también lo puedes ser para ir a trabajar”, “si te centras haciendo los ejercicios del programa, también te puedes centrar para estudiar”. Aunque el objetivo es que el paciente generalice esos logros al resto de su vida, necesita tiempo para poder hacerlo.

Puede resultar extraño que la persona muestre tanto interés en el proceso terapéutico y que quiera saber tantas cosas acerca de su trastorno y/o de sus compañeros de grupo. Esto puede generar malos entendidos por parte de los familiares que pueden pensar que el paciente se esta regodeando en sus propios problemas. A veces, para sorpresa del paciente, ante sus esfuerzos, se puede encontrar con respuestas del tipo: “estás demasiado metido en tus problemas y eso no es bueno”, “hablas mucho acerca de lo que te pasa, parece que te gusta estar así”.

A veces, también hacen comparativas entre sus compañeros de grupo y personas “normales”. En una ocasión, el hermano de una paciente le dijo que no debería acudir al grupo y que tenía que empezar a relacionarse con gente “normal”, pero no se dio cuenta de que así le estaba llamando “anormal” a su propia hermana, que también formaba parte de ese grupo… Son este tipo de comentarios los que pueden hacer mucho daño y descontrolar mucho a los afectados cuando todo parece ir bien y la mejoría es evidente. Quizás una posible solución sería la que nos dio una madre que tendía a realizar comentarios del tipo: “A ver si te relacionas con gente normal” Ella nos comentó que en una ocasión su hijo le había contestado “imagínate que la madre de “x” le dice a su hijo que no quiere que se relacione conmigo, ¿te gustaría?” Según ella comprendió lo que su hijo le intentaba decir y aceptó que no puede juzgar ni elegir a sus amistades y que a ella no le gustaría que nadie dijese eso de su hijo y menos cuando éste está haciendo lo posible por ponerse bien.

Mostrar interés por el trastorno, hablar acerca de su problema y/o sus compañeros de grupo, es bueno porque significa que lo entienden o que tienen interés por llegar a comprender lo que está ocurriendo para poder cambiarlo y mejorarlo… Acudir a terapia de forma regular, mostrar interés y hacer los ejercicios no sólo es bueno, es todo un logro por parte de las personas con trastorno límite de la personalidad.

Por esto es muy importante recordar a los familiares que la terapia es algo muy personal entre el paciente y el terapeuta y que en caso de que surjan dudas acerca del proceso terapéutico, lo mejor es comentarlo con el terapeuta, antes de transmitir sus propias dudas o miedos a la persona afectada y provocar o desencadenar una recaída, un retroceso e incluso un abandono de la terapia. Puede que también resulte extraño para algún profesional que un paciente con este trastorno se involucre tanto en la terapia, pero lo cierto es que, desde que trabajo con ello, uno de los problemas que ha surgido y en el que he tenido que intervenir ha sido aclarar que la relación terapéutica y el interés por parte de los pacientes en el programa de tratamiento es algo positivo, no negativo.

Ejemplo de comentarios de familiares: “Me parece que hay cosas más importantes y que no está haciendo ahora”, “cuando hablamos de las vacaciones, una de sus mayores preocupaciones era faltar a las sesiones de terapia, ¿es eso normal?”. Claro que es normal porque por primera vez en su vida el paciente está siendo constante en algo y teme no poder retomar ese ritmo si se distancia demasiado. Esto también se aborda en la terapia y se explica al paciente que a la vuelta de sus vacaciones se retomarán las sesiones y que, si surge algún problema durante las vacaciones, siempre podrá contactar con el terapeuta y hablarlo. Se trata de normalizar los miedos y no darle más importancia de la que tiene, no hay que asustarse por si el paciente “tiene dependencia” o “cómo va a hacer cuando termine la terapia”.

No castiguemos a los afectados por confiar en alguien o tomarse en serio una terapia, ayudémosles a independizarse poco a poco y paso a paso, sin prisas. Ellos mismos se darán cuenta de esto e irán distanciando las sesiones.

Expresión escrita

Escribir ayuda a los TLP a tomar consciencia de que ellos también poseen cualidades positivas, objetivos y aspiraciones. Este es uno de los principales motivos por los que pensé en la necesidad y utilidad de un programa terapéutico centrado en la psicoeducación. Se trata de conseguir el máximo beneficio a través de la reflexión y la expresión escrita. El “trasladar todos sus sentimientos al papel”, les hace conscientes de las habilidades y problemas que tienen. Así mismo, como terapeutas, esto nos permite ayudarles a descubrir y fortalecer esas habilidades. En ocasiones hay que señalarlas para que las puedan observar y trabajar sobre los problemas que surgen. Además al terapeuta le da una información muy importante acerca de la persona, a qué cosas le presta mayor atención, qué problemas suelen ocurrir con mayor frecuencia, a qué suelen estar relacionados estos problemas, etc.