Dificultad de diagnóstico, desinformación, síntomas

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Dolores Mosquera. “Diamantes en Bruto I”. Ediciones Pleyades, 2004 (fragmento)

Sin diagnóstico

Actualmente, en las unidades de agudos, existe un gran número de personas que demandan ser atendidos de forma desesperada. Se sienten solos, incomprendidos, confusos, perdidos, incompletos, abandonados y no entienden qué les ocurre. Se trata de personas especialmente vulnerables y sensibles.

Estas personas tienen un amplio historial clínico con frecuentes ingresos en urgencias por autolesiones recurrentes, intentos de suicidio, intoxicación por abuso de sustancias o episodios agresivos, que ponen en peligro su vida y en ocasiones la de los demás. Son conscientes de que su percepción de la realidad difiere significativamente de la que tienen las demás personas. Pero saber esto no les hace sentir más comprendidos, sino todo lo contrario. Y su incapacidad para llevar a cabo lo que saben que podría funcionar y mejorar su calidad de vida les lleva a sentir una gran sensación de frustración y culpabilidad.

Es común encontrar variedades diagnósticas en torno a ellos: anorexia, bulimia, depresión, toxicomanía, ludopatía, cleptomanía, diferentes cuadros de ansiedad, trastorno bipolar, etc. Durante un ingreso hospitalario, por su gran capacidad de mimetismo y sus intentos desesperados por buscar una identidad, tomará como referencia al grupo de pacientes con los que se encuentre ingresado (por ejemplo anorexia) y empezará a copiar y manifestar la sintomatología de estos. Al salir de su internamiento se irá de la mano de su nueva y falsa identidad. A modo de paradoja: Ya sabe lo que tiene, ya se siente alguien, al fin sabe quién es… ser anoréxico es mejor que no ser nadie. Sin embargo se dará cuenta de que esa nueva identidad no llena su vacío ni explica su incertidumbre. Volverá la inestabilidad, la falta de identidad, la dependencia, la ira, la impulsividad, el vacío,… volverá a ese círculo, saltando de diagnóstico en diagnóstico, cuando esto tiene un nombre: Trastorno de la personalidad Borderline, o Trastorno Límite de la Personalidad (TLP).

Desinformación

Los medios de comunicación tampoco han ayudado, se han centrado en lo que vende del trastorno, en lugar de divulgar la globalidad de la sintomatología. Sale a relucir el hijo agresivo, la mujer promiscua, la persona mentirosa, que roba e insulta, y toda una serie de testimonios que dan lugar a una imagen de monstruos manipuladores que agreden, maltratan y hunden a sus familiares. Y repetidamente existe toda una serie de falsos diagnósticos por parte de los profesionales no conocedores del tema. Nos encontramos con personas mal entendidas, incomprendidas y que van de terapeuta en terapeuta confundiéndose y desesperándose cada vez más.

Síntomas

Fluctuación en la autoimagen

Estas personas suelen tener una autoimagen variable que generalmente se basa en cómo son percibidos por los demás (ante una crítica se pueden sentir malos, ineptos, no válidos y ante un piropo se pueden sentir una buena persona, etc (aunque esto se da en muchas menos ocasiones) Esta variabilidad en la autoimagen conlleva cambios de humor y pensamientos contradictorios acerca de uno mismo y de los demás. En el curso de una entrevista y en función del tema que estemos tratando o de la persona con la que tenga relación ese tema, el paciente se puede mostrar muy alegre o contento, o bien, muy disgustado, decepcionado o asqueado consigo mismo y/o con el terapeuta u otras personas. Esto está muy relacionado con el pensamiento dicotómico o pensamiento del todo o nada que presentan estas personas.

Relaciones inestables

La formación de relaciones intensas e inestables es uno de los criterios básicos para el diagnóstico del trastorno límite de la personalidad. Necesitar a los demás de forma desesperada y a la vez sentir la necesidad de evitar este contacto íntimo para evitar un mayor daño emocional. Llevan este tipo de conflicto a sus relaciones, confundiendo a los demás y, finalmente, apartándolas de sus vidas. Tienen una necesidad desmedida de apoyo, compañía y cariño y esperan que los demás sepan lo que necesitan en todo momento incluso sin decirlo. Suelen ser muy perceptivos y captar las necesidades y puntos débiles de los demás. Sin embargo tienen dificultad para observar estas necesidades, en especial, cuando se trata de sus seres más cercanos. Esto les lleva a que para sentir apoyo utilicen métodos indirectos o por el contrario muy directos y llamativos. Esto crea gran confusión en sus allegados, que suelen percibir estas conductas como manipuladoras. La persona con trastorno límite no admite de forma consciente su necesidad por los demás e, irónicamente, incluso los aparta en los momentos que más los necesita. Este tira y afloja suele terminar en relaciones de muy corta duración con comienzos y finales intensos. La persona con trastorno límite no es consciente de que en realidad, esta forma de conseguir atención genera un malestar importante en los demás, que se suelen sentir chantajeados o presionados y que finalmente estos comportamientos son lo que les hace alejarse de ellos.

Autosabotaje

Los afectados de trastorno límite de la personalidad son funcionales y poseen múltiples habilidades que no son capaces de utilizar con éxito. Tienen capacidad para lograr lo que se proponen, pero su inestabilidad e inseguridad no les permite aprovechar su potencial y acaban practicando el autosabotaje.

Oscilación entre los extremos

Las personas con este trastorno suelen actuar de formas muy diferentes. Es muy conocida su tendencia a oscilar entre los extremos. Lo mismo ocurre con la confianza, en momentos de estrés pueden desconfiar hasta límites inimaginables, llegando a la paranoia, y en momentos en los que se encuentran bien, pueden ser extremadamente ingenuos y confiar por completo en la primera persona que se cruza en su camino. No es raro que el paciente se lleve a un desconocido a su casa o a alguien que le dice estar pasando un mal momento y no tener adónde ir, o que le facilite su dirección y llaves de casa. Esto tiene relación con su necesidad de tener amigos en los que confiar y a los que poder contar sus problemas, o dar la oportunidad que ellos no han tenido en algún momento de su vida que se han sentido abandonados. Es muy frecuente que estas personas acudan a consulta después de un nuevo desengaño, sintiéndose fatal por ser tan “idiotas” y “pensar que los demás pueden ser como yo”.

Pensamiento mágico

Recurren a los pensamientos mágicos con frecuencia. Es como un sentimiento de “sólo tengo que tener eso para que todo vaya bien”. Es decir, pensar que una persona, lugar, cosa, conducta o idea puede hacer que los problemas desaparezcan o hacer que la persona se sienta feliz y/o segura. La persona con trastorno límite puede pensar que lo único que necesita es a alguien que le acompañe o a alguien a quien dar todo ese cariño que tiene para dar, que sólo tiene que encontrar a la amiga de su vida o el compañero ideal. La persona mágica puede ser una persona conocida, alguien con quien conecta en un momento de buen rollo, una persona que se encuentra en la calle desvalida o alguien que le echa una mano. Cualquier persona, cosa o situación adquiere un supuesto poder que es capaz de controlar su malestar. Caso: En una sesión de grupo otros participantes hablan de sus mascotas y el cariño que les dan. A los pocos días empieza a pensar que si tuviese un perrito a quien dar su cariño y cuidar todo iría bien. Afirma que así saldría a pasear, que no lo hace porque tiene que hacerlo sola. La familia no está de acuerdo pero ella se empeña en que sin la mascota no podrá mejorar. Finalmente aceptan. Le regalan un perrito y los primeros días está entusiasmada, su atención gira en torno a la mascota y a sus necesidades, darle comida, cariño, paseos y demás. Semanas más tarde le empieza a tener miedo, se siente culpable porque dice que le ha contagiado su depresión. Afirma que por su culpa no come ni duerme y que si no tuviese el perrito se encontraría mejor. Devuelve la mascota a su dueño y semanas más tarde la empieza a echar de menos. Dice que ha sido un error y que si tuviese al perrito se encontraría mejor.

Angustia

Padecen sentimientos de ser defectuosos, inutiles, dependientes, tienen la certeza de que son ignorados. Experimentan sensación de pérdida de control, falta de confianza en uno mismo y desconfianza con relación a otras personas. Tienen terror a ser arrastrados por sus emociones y practican el autocastigo.

La montaña rusa

El TLP es un trastorno de inestabilidad emocional. Un caos emocional continuo donde la persona piensa de una forma, siente de otra y se comporta de otra, todas ellas diferentes.

No saben cómo son, qué es lo que quieren, por qué se comportan de formas contrarias a sus verdaderos deseos e inquietudes y sobre todo, cómo poder evitarlo.

Se trata de un trastorno muy incapacitante y de difícil comprensión, tanto para los allegados como para ellos mismos. Viven con un sentimiento de desesperación y soledad gran parte de su tiempo, se suelen sentir faltas de cariño, inútiles, y muchas veces buscan a personas que puedan hacerles sentir bien o, en otras palabras, rescatarles.

Idealización y devaluación

Tienen grandes dificultades para relacionarse de forma correcta con las personas significativas de su entorno. Tienden a idealizar a quienes se ocupan de ellos para posteriormente devaluarlos cuando se sienten decepcionados. El problema es que se sienten decepcionados con muchísima facilidad y ni ellos mismos comprenden el motivo.

Conductas suicidas, autodestructivas, heteroagresivas y abandono

Sin embargo, el síntoma estrella son las conductas suicidas y/o autodestructivas. La tasa de suicidios en estos pacientes es unas 50 veces superior a la de la población general. En cuanto a las conductas o amenazas suicidas, y a pesar de que en algunos casos pueden ser llamadas de atención, esto no les resta importancia dado que es frecuente que la persona no calcule bien y se acabe suicidando. En cualquier caso, el hecho de que una persona llame la atención de esa forma nunca debe ser ignorado.

En el trastorno limite, la persona puede saber de antemano que beber alcohol, comer de forma compulsiva, hacerse cortes, empezar una nueva relación sin apenas conocer a la persona, etc., etc., puede ser perjudicial para ella y aun así, se encuentra repitiendo el mismo patrón una y otra vez. El problema es que recurrir a este tipo de evasiones, conductas compensatorias, desvíos de atención o entretenimientos suele multiplicar el malestar, complicar el pronóstico y llevar a la persona a una especie de callejón sin salida.

Son altamente funcionales, pero han llegado a un punto de dejadez que incluso tienen mal aspecto, acuden con una imagen descuidada y que, a medida que vas llegando a ellos, te sorprenden por alguna habilidad especial. Por el contrario, también es frecuente el aspecto impecable e inteligente, que sabe estar pero que comenta lo infeliz y miserable que resulta su vida. La mayoría de las veces esta fachada es lo que complica que los demás puedan comprender sus comportamientos y más aún cuando estas personas cuentan o muestran lo que esconden bajo la ropa. Me refiero a las autolesiones, a los cortes en los brazos, el pecho, las piernas y demás. Esto es realmente desconcertante y difícil de entender.

Estas personas están dispuestas a aguantar lo que sea con tal de sentirse queridas y aceptadas. Su necesidad de aceptación les puede llevar a aguantar malos tratos físicos y/o psicológicos. Por miedo a ser abandonadas, juzgadas o criticadas. Es como si tener opinión propia no estuviese bien. Sienten que como son así, no tienen derecho a opinar y que si lo hacen, siempre se equivocan. Para la persona con trastorno límite de la personalidad estos comportamientos destructivos, manipulativos y/o desadaptativos en realidad tienen una función adaptativa. Actúan de esa forma porque es lo que llevan años haciendo y en la mayoría de ocasiones suelen recibir respuestas que refuerzan esta conducta. Esto es debido a que han aprendido que actuar tiene como respuesta atención, preocupación y/o acercamiento por parte de los demás, mientras que hablar de los sentimientos tiene respuestas negativas, ira, rechazo o invalidación.

Caso de un paciente borderline y su mujer: Cuando él está “bien”, ella es más crítica, exigente e inflexible. Él, cuando ya no soporta la presión y quiere que acabe ese trato, se pone agresivo. Cuando esto ocurre, la mujer cambia la forma de actuar de forma radical, se vuelve cariñosa, atenta, comprensiva, flexible y complaciente.

Los comportamientos autodestructivos, como los cortes, las quemaduras, los cabezazos contra la pared, los arañazos, clavarse cosas y las bofetadas, son muy frecuentes, y cuando son descubiertos suelen causar gran desconcierto en los allegados. Aunque sea difícil de comprender, lo cierto es que sienten alivio cuando se hacen cortes en la piel. Es como si la persona se hiciera daño para escapar de su propio cuerpo y para hacer frente a emociones demasiado intensas y agobiantes. Cuando las emociones van aumentando en intensidad y ya no pueden ser contenidas, necesitan una vía de escape. Aunque resulte irónico, la persona con trastorno límite recurre a conductas autodestructivas como una estrategia de consuelo ante el malestar que siente. A veces es una forma de pedir ayuda o de comunicar lo mal que se sienten, otras una forma de autocastigo que deriva de sentimientos de culpa del tipo me lo merezco, no soy válido, soy una mala persona… y otras, para sentirse vivos o sentir “dolor por algo”, tener un motivo real para sentirse mal.

Paradójicamente, la automutilación, las conductas compulsivas, abusivas o autodestructivas, llevan a un sentimiento temporal de calma e incluso euforia, a pesar de que posteriormente tengan el efecto opuesto y generen malestar y culpabilidad. La automutilación puede liberar los propios opiáceos del cuerpo. El paciente puede experimentar una inesperada calma, como una anestesia natural. Hay que tener en cuenta que a veces una conducta peligrosa puede ser un tipo de autolesión: atracones de comida o dejar de comer, conducir temerariamente sin pensar en las consecuencias, comportamiento sexual de riesgo, provocar peleas, gastos descontrolados, etc.

Falta de límites

Las personas con trastorno límite de la personalidad tienen gran dificultad para observar los límites personales propios y los de las demás personas. La mente de estas personas, a nivel emotivo, es tan vulnerable como la de los niños. Se sienten muy frágiles y vulnerables y tanto ellos, como sus allegados, se dan cuenta de que ser expuestos a las expectativas que les toca vivir como adultos, provoca en ellos reacciones intensas y desproporcionadas ante situaciones o detalles que pasarían desapercibidos para otras personas.

Las personas con trastorno límite de la personalidad son como personas con quemaduras por todo el cuerpo, que al mínimo roce sienten un dolor inmenso. Esta vulnerabilidad hace que se apeguen a un ser querido y lo vean como una extensión de sí mismos. En esos momentos, la persona elegida deja de tener derechos; es, simplemente, un ser que responde a sus necesidades y les puede incluso molestar que esa persona tenga vida aparte, intimidad, independencia, otras responsabilidades. Es como si no supiesen quiénes son, dónde empiezan o terminan y dónde empiezan o terminan los demás. Esto está asociado en parte a carencias afectivas en el desarrollo evolutivo de los niños.

Otra cosa que se observa es la tendencia a vivir la vida de los demás. Ayudar a otras personas es visto como una forma de ayudarse a sí mismo. Sin embargo, y aunque tienen facilidad para ayudar a los demás, el resultado suele ser bastante negativo para ellos mismos, ya que es una forma frecuente de evitar hacer frente a los propios problemas.

La falta de límites crea desconcierto y complica la vida de las personas con trastorno límite. Los límites físicos determinan a qué distancia se pueden acercar los demás sin que nos sintamos incómodos, y quiénes nos pueden tocar, y cómo y en qué situaciones. Los límites mentales permiten expresar los pensamientos y opiniones libremente, pero respetando los de los demás. Los límites emocionales ayudan a manejar las emociones y no ser arrastrados por las emociones de los demás. Nuestra labor es ayudarles a diferenciar y fortalecer estos límites. Los límites emocionales son los más frágiles y más difíciles de observar, además, tienen gran influencia sobre los otros límites.

Esta es otra contradicción con relación a este trastorno, dado que la mayoría suelen ser muy observadores y perceptivos y esto, en teoría, debería facilitar la percepción de los límites en general.

Debido a estas contradicciones, hay una tendencia a centrarse en los aspectos negativos de este trastorno y pasar por alto los aspectos positivos que tienen las personas que lo padecen, tales como esa sensibilidad especial que puede hacer tan felices a sus seres queridos en los buenos momentos. Los familiares comentan cosas como “cuando está bien es la persona más maravillosa y cariñosa que he conocido, pero cuando está mal se comporta como si nunca hubiese existido nada bueno entre nosotros y da la impresión de que nos odia con todo su ser”. Al sentir de forma más intensa, tanto lo positivo como lo negativo se magnifica. Algunos hablan de una especie de sexto sentido que les permite saber en qué estado anímico se encuentran otras personas. Suelen ser más sensibles y tener gran capacidad empática, es decir, para ponerse y comprender las situaciones en las que se encuentran los demás, aunque resulte contradictorio por lo mucho que hacen sufrir a sus allegados.

Enmascaramiento

Tienen gran dificultad para confiar en sí mismos. Tienden a culpabilizarse por todo lo que ocurre, aunque aparentemente culpen a los demás. “Odio a los demás” cuando se odia a sí mismo. La falta de confianza, la baja autoestima y la sensación de “no apto para opinar, decidir o acertar” hace que las personas con trastorno límite de la personalidad basen sus decisiones en las opiniones de los demás. Al no tener una identidad definida, la buscan y suelen protegerse y/o impresionar a los demás adquiriendo diferentes roles según el momento o personas con las que se encuentren. Intentan evitar que les conozcan por miedo al rechazo, que conozcan sus puntos débiles para evitar que les hagan daño.

Impulsividad

En lugar de buscar soluciones y centrarse en las cosas que pueden funcionar o han funcionado con anterioridad, buscan personas o cosas para satisfacer sus necesidades. Se aferran a cualquier cosa o persona que crean dispuesta y capaz de proporcionar esto. Creen que no son capaces de evitarlo. El poder de decisión, de elección personal, casi desaparece. Tienden a coger lo más cercano en el ambiente y aferrarse a ello en momentos de necesidad: abuso de sustancias, un encuentro sexual con una o varias personas que acaba de conocer, marcharse con un grupo de desconocidos, darse un atracón de comida, etc. Nuestra labor es ayudarles a darse cuenta de que, en realidad, ninguna cosa ni persona puede darles lo que buscan y que esta forma de actuar es peligrosa, porque después de un desengaño aparece la decepción y la persona se viene abajo por una temporada o expresa su ira o dolor de diversas formas, aumentando así su malestar y desconcierto.

En el caso de la persona con trastorno límite de la personalidad, el abuso de sustancias o similares está relacionado a las emociones. En momentos de ansiedad, desconcierto o frustración la persona se deja llevar por lo primero que se le pone a tiro o pasa por su cabeza. Las personas con trastorno límite de la personalidad están acostumbradas a vivir en los extremos. A través de la terapia, es posible enseñarles que hay alternativas y que el caos no tiene que soportarse, que se puede atacar y resolver. Para ello, es importante hacerles ver que esto no se logrará recurriendo a conductas compensatorias y que de ser así la persona acabará con problemas adicionales a los que ya tiene (dependencia a alguna sustancia, trastornos de la alimentación, enfermedades sexuales, etc.) Es muy importante comprender que las personas con TLP se alimentan de la intensidad para sobrevivir. Es una forma de sentir que están vivos e incluso creen que no podrían soportar vivir sin experiencias intensas.

Confusión de identidad

La confusión de identidad es una sensación subjetiva de incertidumbre, perplejidad o conflicto en la percepción del propio yo. Implica la dificultad de comprenderse y los sentimientos de infelicidad que resultan de la lucha interna. Frenado por una falta de autoconocimiento, unos límites personales débiles y ningún conjunto coherente de creencias básicas ni convicciones morales, la persona siente reverberar constantemente en su interior la angustiada pregunta de “¿Quién soy?”.

Negatividad y culpabilidad

Muchos de los pensamientos negativos que tienen las personas con trastorno límite acerca de ellos mismos tienen que ver con la información que reciben. Si nos remontamos al cuento de “El patito feo”, recordaremos que el patito se consideraba feo porque era diferente a los demás, y los seres de su entorno se encargaban de recordárselo una y otra vez. El patito acabó escapando de todos los sitios y aislándose convencido de que era un ser horrible. Cuál fue su sorpresa cuando observó que su propio reflejo en el agua era igual que el de los animales más bonitos que había visto en su vida: los cisnes. Lamentablemente, en las personas con trastorno límite de la personalidad esta visión negativa está tan arraigada que aun mostrándoles sus habilidades no es suficiente. Ojalá fuese tan sencillo como mostrárselas en un espejo. El trabajo con las personas con trastorno límite es difícil, pero al igual que la mamá pata se fijaba en las cualidades de su supuesto patito feo, si nosotros hacemos lo mismo las posibilidades de llegar a ellos y de que la terapia sea efectiva se verán multiplicadas. Es muy importante que nosotros confiemos en ellos, o de alguna forma, aunque sea inconsciente, les transmitiremos nuestra desconfianza. Es importante poder enseñarles lo bueno de lo que ellos creen malo, casi todo su ser.

Mi compañera y yo intentamos pensar en ejercicios que pudiesen servir al grupo para ayudarles a ver lo bueno de lo malo. Después de darle vueltas al asunto, nos dimos cuenta de que esto no tenía mucho sentido. Cuando nos estábamos dando por vencidas, pensando que no tenían la capacidad para ver lo bueno de lo malo, nos dimos cuenta de que sí son capaces de ver esto en los demás. En ese momento comprendí que lo anterior no era nada malo y que en realidad lo que teníamos que conseguir primero era ayudarles a ver lo bueno de lo bueno, para poder pasar más adelante a mostrarles lo bueno de lo malo. Esto se consigue con el tiempo y a medida que avanza la terapia. En la persona con TLP hay una tendencia a ver lo malo de lo bueno. Con lo cual, es prácticamente imposible ver lo bueno de lo malo. Les es casi imposible ver lo positivo de ellos mismos, ¿cómo van a plantear la posibilidad de sacar algo positivo de lo negativo? Lo que observamos es que en el grupo los participantes sí perciben los aspectos positivos de los demás. Aquí está la clave: se centran en las habilidades de cada persona, lo que son incapaces de ver en ellos mismos. Después de comentar esta idea en el grupo, se generó un gran silencio. De pronto me di cuenta de que ya habíamos logrado algo impensable al principio: que se dejasen de considerar bichos raros. Al conocer a otras personas con la misma percepción negativa de ellos mismos, y al ser los demás capaces de ver que esa persona se está evaluando de forma errónea, cabe la posibilidad de que cada participante del grupo se plantee estar haciendo lo mismo que sus compañeros: ser excesivamente críticos e injustos consigo mismos. Hay que tener en cuenta que esta forma de pensar tan negativa tiene un papel defensivo para la persona con trastorno límite de la personalidad. Para ellos sería mucho más difícil encajar un fallo si creen que tienen capacidad para hacer frente a los problemas y resolverlos. El negativismo les permite tolerar mejor las emociones, porque si ya esperan hacerlo mal, el fracaso no les pilla desprevenidos.

Hablando con una compañera acerca de una chica con trastorno límite de personalidad, ella me decía: “No tiene sentido, ¿cómo puede ser tan dura consigo misma, no se da cuenta de que todos cometemos errores de vez en cuando, es que no puede permitirse ni el más mínimo error?, ¿Acaso no puede pensar que de los errores se aprende?”. Ojalá fuese así de sencillo… pero no, realmente no pueden pensar eso. En un momento de relativa estabilidad y bienestar emocional sí lo pueden razonar, pero en el momento en el que la emoción ya se ha desencadenado es como si volviesen todos los errores del pasado, cada uno de los fallos que la persona ha cometido en su vida y se multiplicaran. La sensación puede ser tan devastadora para las personas con este problema que lleguen a reaccionar de formas totalmente desproporcionadas ante una aparente tontería para los demás. Una chica se tomó una sobredosis de pastillas porque se le habían caído todos los libros de una estantería que estaba organizando. Decía que en ese momento no pensó que hubiese otra solución y que quería que todo ese caos desapareciese. Este es uno de los puntos más difíciles de explicar. Además de parecer llamadas de atención, estas conductas parecen tomaduras de pelo y anormales. Aunque la desesperación por parte de los allegados es comprensible, es muy importante entender que esa extrema negatividad tiene una función adaptativa para la persona con trastorno límite de la personalidad y que los juicios acerca de lo sucedido pueden desestabilizar enormemente a la persona, que es consciente de lo ocurrido, pero afirma no haber sido capaz de pensar en alternativas. Realmente, no les es de gran ayuda recibir una visita de un ser querido que les diga: “¿¡Pero en qué estabas pensando!?” A las personas con este trastorno les cuesta mucho pedir ayuda, su forma de hacerlo suele causar rechazo por parte de los demás porque no entienden qué es lo que quiere y se desesperan. Pretenden que, entre semejante torbellino de emociones y confusión, la persona con TLP verbalice correctamente lo que espera, lo que le gustaría recibir como ayuda por parte de la persona a la que está llamando. Necesitan que les ayudemos a pedir ayudar de otra forma y eso se hace con la práctica y constancia en las formas de actuación. Algunos allegados lo hacen muy bien por una temporada, pero en el momento en el que la persona mejora suelen relajarse y dar esa mejoría por hecha, descuidando así su forma de contestar ante determinadas situaciones y confundiendo e invalidando a la persona.

Invalidación

¿Qué es la invalidación? Cuando no se respetan las necesidades de una persona y se niegan o ponen en duda sus sentimientos, pensamientos o comportamientos. Lo explicaré en términos de familia y niños, porque realmente muchos pensamientos, comportamientos y sentimientos de las personas con trastorno límite de la personalidad pueden parecer inadecuados o desadaptados, y para comprender el efecto de la invalidación, puede ser más sencillo imaginarles por un momento como a niños que necesitan apoyo y comprensión y que les digan lo que está y no está bien, pero de forma cariñosa y tranquila, sin juicios. Sin embargo, no debemos olvidar que son adultos y quieren y deben ser tratados como adultos. La familia que invalida es aquella que no respeta las necesidades del niño, niega sus emociones, pensamientos, comportamientos o sentimientos, e incluso le atribuye los suyos propios. Hay diversas formas de invalidación y en muchas ocasiones esta invalidación es del todo inconsciente. ¿Acaso nunca no hemos visto o presenciado una situación en la que un niño dice que tiene hambre y se le contesta “no tienes hambre, acabas de comer”, o en la que el niño dice que tiene calor y se le dice “no digas tonterías, cómo vas a tener calor con el frío que hace?”. La diferencia es que mientras estos comentarios pueden no afectar en absoluto a muchos niños, a niños especialmente sensibles sí les afecta y genera un malestar importante, ya que les hace dudar acerca de sus propias emociones.

La metáfora del Camaleón

La metáfora del Camaleón refleja muchos aspectos de las personas con trastorno límite. Además de reflejar sus desesperados intentos por adaptarse al medio y a los demás, refleja cómo son percibidas por aquellos de su entorno y el desconcierto que sus cambios puede causar.

Los cambios de color del camaleón reflejan los cambios de carácter que se dan según el estado de ánimo de la persona y que se magnifican si ésta se siente amenazada. Según la situación lo requiera cambia de color. No se trata de una manipulación, sino de un intento de encajar en el entorno. Es un mecanismo de defensa que le permite hacer frente a diferentes situaciones aunque no siempre tiene el resultado que buscan y con frecuencia eligen el color equivocado.

Los ojos de un camaleón se mueven en muchas direcciones y de forma independiente; las emociones, pensamientos y comportamientos de las personas con trastorno límiite de la personalidad funcionan de forma parecida, cada uno es diferente e independiente cuando deberían funcionar de forma coordinada. Es decir, piensan, sienten y se comportan de forma totalmente diferente y generalmente contraria a lo que quieren transmitir, expresar o mostrar.

La lengua ejemplifica cómo se pueden aferrar a aquello que quieren conseguir. Aunque en el caso del camaleón está relacionado a la alimentación, las personas con trastorno límite de personalidad “se alimentan” de los demás y se aferran a ellos de forma desesperada. Al igual que el camaleón parece adquirir vida en esos momentos, las personas con trastorno límite actúan de forma impulsiva cuando sus botones son pulsados, sin pensar ni un segundo en las consecuencias de su conducta. Esto se debe a que cuando una persona se encuentra tan mal y con tan poca esperanza, necesita agarrarse a la energía de los demás para seguir, y tiene tan poca confianza en sí mismo que las propuestas de los demás son sobrevaloradas y vistas como posibles soluciones a sus problemas. El resto del tiempo se mueve a cámara lenta, como si esperase una nueva señal del exterior que le haga reaccionar. Se aferra a aquello o aquél que le aporte posibles soluciones inmediatas. El resto del tiempo se siente desesperado, apático y vacío, a la espera de una persona o situación que pueda aliviar su dolor, llenar su vacío o hacerle reaccionar.

Desgaste

Hace un mes vino a verme una chica diagnosticada de trastorno límite de la personalidad. En principio había sido tratada y diagnosticada de Anorexia y Bulimia.

Ella misma se describía como manipuladora, chantajista, mentirosa… un sin fin de calificativos que no vienen al caso. Cuando le pedí que me explicase qué era para ella ser manipuladora y chantajista se quedó muy sorprendida y no supo qué decir. Después me dijo: “bueno, es lo que me han dicho los psicólogos que me han visto, que formaba parte de mi trastorno”. Estuvimos hablando acerca de sus “manipulaciones”, cuándo recurría a ellas, el motivo, el resultado, etc. Y llegamos a la conclusión de que realmente el resultado era muy negativo para ella (una manipulación algo extraña si tenemos en cuenta que se suele manipular para conseguir algo que nos agrada), el motivo: lo aprendido. Llevaba años recurriendo a este tipo de conducta y el resultado casi siempre era muy malo y solía acabar con intentos de suicidio o situaciones muy desagradables y negativas para ella. ¿Manipulación?, ¿llamadas de atención? Puede ser… Ante todo es una forma de pedir ayuda. Quizás no la más correcta o esperada por parte de los demás, pero sí una forma de hacerlo: su forma de hacerlo.

Su madre se enfadaba porque su hija “dejaba pistas” antes de los intentos de suicidio… Como si esto fuese algo negativo. Intenté explicarle que eso en realidad era positivo, porque era su forma de pedir ayuda, y que había que trabajar sobre esto y no provocar a la chica, porque la única forma de conseguir que “cambie su forma de pedir ayuda” es hablando con ella claramente y abordándolo en terapia. También le expliqué que los comentarios del tipo “¡otra vez igual!, ya estás con las llamadas de atención, te gusta tenerme acojonada”… etc, eran un buen motivo para que la paciente, un día de estos, demostrara que no son llamadas de atención.

En terapia, hablando con esta chica y con su madre pudimos observar que ésta no escuchaba, no escuchaba a su hija, ni a nosotros, simplemente repetía lo mismo con diferentes palabras “esto (su hija) no tiene solución”, “esto es insoportable”, “ya no sé qué hacer”, “este problema es incurable”, “he probado de todo pero nada funciona”. Ante cualquier sugerencia su respuesta era: “ya lo he probado”. Era curioso porque incluso contestaba antes de terminar de formular la propuesta, pero sí, ya lo había intentado.

Ejemplo de comunicación entre ellas:

Madre: “Siempre recurre a mí cuando se intenta matar” (con sarcasmo e ironía)

Paciente: ”No te preocupes, la siguiente vez no acudiré a ti, si tanto de molesta”

Vamos a ver, ¿a quién va a recurrir?, ¿al vecino? Perdón por la ironía, supongo que fue un lapsus de contratransferencia. Obviamente no se lo dije a esta madre pero sí lo pensé. Lo que pretendo con este comentario es mostrar situaciones que ocurren en la práctica clínica y que son las más normales en estos casos. Es normal sentir desesperación en determinados momentos, las familias llegan a situaciones tan drásticas e irreales que es difícil que no nos hagan sentir algo como personas que somos. Lo que nunca podemos hacer los profesionales es dejarnos llevar por nuestros sentimientos y permitir que interfieran en la terapia. Hay que tener mucho cuidado y evitar decir lo que nos venga en gana o lo primero que nos pase por la cabeza en una determinada situación.

Después de esta pequeña divagación sigo con lo que pretendía transmitir en un principio. Hay varias posibles interferencias en este caso:

  1. La información aportada por la madre (la terapeuta de familia, antes de visitar a la paciente, realmente llegó a pensar que estábamos ante una persona antisocial)
  2. La información aportada por la propia paciente “soy agresiva, no me importan los demás, utilizo a las personas, manipulo a los terapeutas para conseguir lo que quiero, odio a los hombres, si se meten conmigo soy capaz de matar, la gente me da asco, yo no tengo ningún problema, no acato normas, si me dicen algo hago lo contrario”, etc, etc.
  3. Los informes de esta chica que incluían múltiples diagnósticos, comentarios del tipo: no acata normas, empatía 0, etc.

Esta entrevista me llevó unas dos horas. Durante la primera hora tenía mis dudas acerca de si sería capaz de llegar a esta paciente en concreto, pero la información que me daba no me encajaba y parecía muy estudiada y aprendida. Por eso le empecé a preguntar por ese “asco hacia la gente”, la manipulación, etc. Al marcharse me facilitó la copia de unos informes y a uno de ellos le quitó una hoja que tan sólo tenía los datos del envío de un fax… Me lo dijo y simplemente le di las gracias, no le pedí que me enseñase el papel. Se sorprendió y me dijo “te lo enseño para que veas que no miento”. Le respondí que no hacía falta. Ella me dijo “esto se me hace raro, no estoy acostumbrada a que se crea lo que yo digo”.

Al día siguiente me encontré una tarjeta en el buzón que ponía “gracias por el trato que me ha dado, me he sentido como una persona, no como un mero cliente o problema”. No voy a profundizar más en el caso, pero si diré que el diagnóstico era Trastorno Límite de la Personalidad, que es una chica hipersensible, con una capacidad empática tremenda, con gran preocupación por los demás, con gran inseguridad, muchísimas dudas y que simplemente estaba quemada de tanto tratamiento y diagnóstico.

Trastornos de la atención, memoria y concentración

El estilo cognitivo de los borderlines incluye un desequilibrio en la atención a los detalles; una reducida habilidad para procesar la información que incluye el registro, la integración y la resolución de problemas; una tendencia a llegar a conclusiones erróneas derivadas de un procesamiento de información incompleto y distorsionado; problemas de memoria selectiva relacionados a amnesias parciales, distorsiones del contenido de los recuerdos y amplios lapsus de memoria de periodos enteros, especialmente de la niñez, diseminados con ocasionales fragmentos intrusivos de recuerdos traumáticos que no pueden ser olvidados.

Disociación, despersonalización y desrealización

Muchas personas con trastorno límite comentan sentirse “observadores de uno mismo”. Aunque esta sensación es común en muchas personas “normales”, puede ser especialmente desconcertante en aquellos con falta de identidad, con miedos e inseguridades persistentes. Sin embargo, y a pesar del desconcierto que causa, sirve como mecanismo de defensa en estas personas. Es decir, les ayuda a hacer frente al malestar en determinados momentos. Por miedo a perder el control, se distancian de sí mismos (sin llegar a personalizarlo en una identidad distinta). Es la despersonalización, temporal o pasajera, y no un trastorno aparte. Hay que ser cautos y pensar en el bienestar de los pacientes. Imaginemos todos los diagnósticos que puede tener una persona borderline si por cada síntoma realizamos un diagnóstico, sería algo bastante más aterrador y desconcertante para ellos, aún más de lo que ya es el TLP por sí solo. Supongo que el diagnóstico diría algo así: Trastorno Límite de la Personalidad con depresión, disforia, trastorno de control de impulsos, trastorno de la alimentación, trastorno de despersonalización, alcoholismo, etc, etc, etc…

La sensación de extrañeza, irrealidad o de estar viviendo un sueño es algo que describen con frecuencia los borderlines. Los individuos que experimentan la despersonalización tienen dificultad para describir sus síntomas y miedo de que estas experiencias o sensaciones signifiquen que está “loco”. Los borderlines que han experimentado la despersonalización temporal temen “volverse locos” y no entienden cómo “les puede pasar tantas cosas diferentes”. No todos los casos son por lo tanto pacientes con Trastorno de despersonalización o Trastorno Disociativo, aunque también los hay.

  1. Una paciente me llama disgustada con ganas de cortarse porque no sabe como soportar el dolor. “Es un cerdo, me ha engañado otra vez. ¿Por qué me hace esto? No lo entiendo. Necesito hacerme daño. No se lo voy a perdonar. Esta vez sí que se ha pasado…” Tres días después acude a consulta con su pareja. Acuden abrazados y sonrientes. Cuando le pregunto si ha aclarado el problema del otro día, me dice sorprendida “¿Qué problema?” Le explico a lo que me refiero, monta en cólera y me dice “¡Es verdad! (se pone a llorar desconsoladamente) ¡Qué cerdo! ¡Dile que se vaya, no quiero volver a verle!
  2. Un participante de un grupo muestra preocupación y sorpresa porque la noche anterior se encontró a una compañera del grupo y se estaba comportando “rara y muy agresiva, estaba buscando a su pareja para hacerle algo…” La siguiente vez que ve a esta chica, ella está acompañada de su pareja y no recuerda lo ocurrido.

La disociación a veces se interpreta como una tomadura de pelo o “cuento” (“está de broma”, “ya está mintiendo otra vez”, “está haciendo teatro”) Es algo muy difícil de comprender si no se explica a los familiares, parejas, amistades y demás participantes del grupo y cómo no, a la persona afectada. La disociación es una desconexión de la realidad o amnesia que aparece tras soportar un gran stress.

Dicotomía

La tendencia que tienen estas personas a ver las cosas en términos de todo o nada, blanco o negro, bueno o malo, etc, es lo que se denomina pensamiento dicotómico. Es curioso, porque las personas que llevan tratamiento, están “contaminadas” y suelen hablar con términos técnicos y muchos hacen comentarios del tipo “tengo pensamientos dicotómicos”, pero lo curioso es que no consiguen saber en qué momento piensan de esa forma. Es inconsciente, un mecanismo de defensa.

Una mujer le dice a su marido borderline en la sala de espera del médico: “Cariño, yo me tengo que marchar a trabajar pero si quieres llamo a tu madre para que espere contigo y te haga compañía mientras esperas”. El marido interpreta esto como una falta de confianza absoluta hacia él, y le dice a su mujer que haga lo que quiera al mismo tiempo que está pensando “te odio, no te aguanto más, cuando llegue a casa voy a hacer las maletas y me largo”. Otro ejemplo: Durante una sesión de grupo, y al proponer que cada persona se fijase un objetivo que pensaban que pudiesen realizar para comentar durante la siguiente sesión, ocurrió lo siguiente: Una de las participantes del grupo se propuso adelgazar. Sin entrar en “eso es imposible, piensa en algo más realista” le dije lo siguiente: sé que tienes facilidad para perder peso cuando te lo propones (ya lo había intentado en otras ocasiones) pero, ¿puedes hacerlo en dos semanas? Ella se quedó callada y después de un rato dijo “es cierto, no puedo. Pues no se me ocurre ningún objetivo que pueda cumplir”. Al plantearle la posibilidad de empezar a comer más sano, sintió alivio, porque la idea era la misma pero con diferente planteamiento. Otra participante, que suele sentir que “no aporta nada al grupo, que todos son tan inteligentes y hablan tan bien”, no sabía qué se podía proponer. Una compañera (que suele estar muy atenta a todos los comentarios de sus compañeros) le dijo “para la siguiente vez, pensar que no eres inútil en el grupo” y ella respondió “me parece mucho más fácil empezar a adelgazar que cambiar mi forma de pensar, no creo que sea capaz de hacer eso”. Le propuse que pensase una sola cosa que ella aporta al grupo. Se quedó mucho más tranquila y dijo que eso sí lo podría intentar.

Lo que intento transmitir es que sin apoyo estas personas tienden a pensar de forma tan extrema que les cuesta llegar a acuerdos o imaginarse situaciones intermedias. Sin embargo es posible que lo aprendan con la práctica. Creo que es un proceso en verdad lento que se trabaja durante la terapia, de esta forma acaba dando su fruto y no frustra a los pacientes.

Es decir, no creo adecuado hacerle ver a la persona que sus pensamientos son “irracionales” , “malos” o “inadaptados” cuando esta persona se lo dice a sí misma unas 100 veces en el mismo día. Si corroboramos que “esto es cierto” difícilmente le ayudaremos a tener pensamientos más productivos o adaptados. Es mucho más probable que se frustre aún más y que abandone la terapia. Esto se trabaja planteando alternativas a cada situación que surja y sea vista en términos de todo o nada, pero sin decir “eso no está bien”, “es incorrecto”, “no realista”, etc. En realidad intentar acelerar este proceso sería un problema. El que nosotros podamos ver una situación de forma muy clara y creamos saber “como tiene que pensar la persona para llevar una vida menos dolorosa” nos puede servir para ayudar a la persona, pero nunca podemos imponerle nuestras ideas y formas de pensar. Sería algo de muy poca utilidad para el paciente.

Identificación proyectiva

“Normalmente, cuando tengo dudas acerca de que algo esté sucediendo realmente, ataco a la otra persona. Si se pone nerviosa, llora o grita, es inocente. Si se queda tal cual, es culpable y llega el caos y la desconfianza”

“Cuando no estoy segura de lo que siente la otra persona ante un comentario o algo que hago, me pongo nerviosa, me siento insegura, estúpida e inútil. Cuando esto ocurre, yo ataco. Al observar su reacción puedo saber lo que está sintiendo”

La identificación proyectiva es un mecanismo de defensa que el paciente realiza para intentar separarse o deshacerse de una parte de sí mismo que no quiere y atribuírsela a otra persona. Ejemplos:

  1. Un paciente que siempre piensa que todo gira en torno a él y que es un egoísta por ello, le dice al terapeuta: ¿Y tú eres un psicólogo? Lo que eres es un engreído que se cree que sabe más que los demás. No sé cómo puedo estar aquí perdiendo el tiempo con tus memeces. (Es decir: no sé cómo puedes estar aquí perdiendo el tiempo con alguien como yo y escuchando tantas tonterías)
  2. Después de declarar su amor a la terapeuta y ante una cara de sorpresa e incomodidad que muestra, el paciente dice: “No creo que nadie pudiese fijarse en ti. Lo único que haces es estar ahí sentada diciendo chorradas que se supone que funcionan”. (Es decir: No sé cómo se me ocurre decir eso, en qué estaría pensando. ¿Cómo he podido creer que alguien como ella se fijaría en mí?)
  3. Un paciente le pide un trato especial al terapeuta. El terapeuta le explica que no puede ser. El paciente dice: “No te enteras de nada. ¿Quién querría tu ayuda? Te crees superior a los demás”. (Es decir: No me da un trato especial porque no le importo. Me empeño en recibir un trato especial cuando soy inferior a todos los demás)
  4. Una paciente que no soporta estar sola y una y otra vez se involucra en relaciones que acaban mal por lo absorbente que es, dice: “Todos los hombres son unos cerdos. Debería darme cuenta al principio de que todos serán iguales” (Es decir: No soy capaz de tener una relación con un hombre, hay algo en mí que falla y ellos se acaban dando cuenta)

Este tipo de respuestas surgen cuando el paciente se siente incómodo o estúpido por algún pensamiento que acaba de hacer y, en especial, cuando siente o percibe que este comentario le ha molestado o parecido “igual de estúpido” al terapeuta. Si el terapeuta no se incomoda con el comentario inicial y responde con naturalidad, es muy raro que el paciente reaccione de esta forma. Si el paciente no se siente juzgado, rechazado o ignorado, no tiene de qué defenderse. Los borderlines se defienden atacando, pero la mayoría de ellos son muy respetuosos. En realidad tienden a ser muy críticos, pero con ellos mismos.

Conclusión

Espero que haya quedado claro el caos mental, sobre todo emocional, que viven estas personas, lo mucho que sufren y por qué en determinados momentos se comportan de formas tan extravagantes y autodestructivas. También espero que quedase claro que la recuperación es posible con un buen trabajo en equipo, en el que por supuesto, la pieza clave y sobre la que debe girar todo es el paciente. Si tenemos en cuenta estos aspectos y recordamos que están muy arraigados en las personas borderline, podremos comprender mucho mejor ciertos comportamientos inesperados que puedan surgir durante la convivencia y la terapia con estas personas, y el bienestar del paciente estará asegurado. Evitaremos exigirles que se comporten de forma “normal” sólo por el simple hecho de saber que tienen capacidad para hacerlo.