Què és el TLP: descripció general

El Trastorn Límit de la Personalitat (TLP) és el trastorn de personalitat més freqüent en poblacions clíniques.

La característica essencial del TLP és un patró persistent d’inestabilitat en les relacions interpersonals, l’afecte i la autoimagen i un escàs control dels impulsos. El més freqüent és que aquestes característiques es manifestin en l’inici de la vida adulta i estiguin presents en molts àmbits de la vida de l’individu. El TLP causa un malestar significatiu i genera una desadaptació social, ocupacional i funcional general. Aquest trastorn està associat amb elevades taxes de comportaments autodestructivos com a temptatives de suïcidi i suïcidis consumats.

Característiques del TLP

Els trets indicatius de TLP
  • 

Esforços a evitar abandono
  • Relacions interpersonals inestables i intenses amb alternança entre idealització i devaluació
  • Alteració de la identitat.
  • Inestabilitat afectiva a causa d’una gran reactivitat.
  • Sentiments crònics de buit.
  • Ira inadequada
  • 
Comportaments autodestructivos, intents de suïcidi o amenaces, de forma recurrent.
  • Ideació paranoide o símptomes disociativos transitoris relacionats amb l’estrès.

Tots aquests criteris dificulten la relació amb els altres i amb si mateixos.
És difícil establir un pronòstic. Cada cas clínic és diferent i depèn de múltiples variables com és: quines parts de la personalitat estan més danyades, quines parts més saludables conserva, si està disposat a fer teràpia i tractament; família i entorn; si hi ha problemàtica greu de substàncies o d’alimentació, etc.

Factors de risc

  • 
Riscos de suïcidi
  • Abuso de substàncies

Els trastorns per abús de substàncies són molt freqüents en els pacients amb TLP. La seva coexistència té grans implicacions per al tractament, ja que els pacients amb TLP que abusen de substàncies generalment evolucionen pitjor i tenen més risc de suïcidi i de mort per accident. Habitualment, l’abús es produeix de forma impulsiva i contribueix a disminuir la distància que els separa d’altres conductes autodestructivas, com les automutilaciones o promiscuïtat sexual.

Sovint aquests pacients tenen poca consciència de la naturalesa i de la gravetat del seu abús, especialment en les primeres fases del tractament. Per aquesta raó, és important investigar específicament el consum de substàncies donis del principi i educar als pacients respecte al risc que corren.

És essencial incloure als programes de tractament dels pacients amb TLP qualsevol tipus d’abús de substàncies. En el supòsit que el tractament ambulatori sigui ineficaç, pot ser necessari l’ingrés per desintoxicació i la inclusió en programes de deshabituació.



TLP i conducta suïcida

El TLP és el trastorn de la personalitat que més s’associa a la conducta suïcida. De fet, és l’únic que té la conducta autodestructiva com un dels criteris diagnòstics.

Un 70% dels TLP han fet algun intent de suïcidi al llarg de la seva vida. Un 50% d’ells repeteixen, amb una mitjana de 3 intents/ caso. La conductes de risc, les autoagresiones, i els gestos suïcides són encara més freqüents, ja que afecten al 90% dels pacients.



Factors que augmenten el risc de suïcidi

  • 

Historia prèvia d’intents de suïcidi
  • No tenir parella, estar sense treball i trobar-se aïllat socialment.
  • Història d’abús sexual
  • Nivell educatiu elevat –possiblement per falta d’expectatives-
  • Major gravetat de trastorn –més impulsividad-
  • La comorbilidad amb abús de substàncies i amb episodi depressiu major.

La disminució de les conductes autodestructivas és un dels objectius prioritaris del tractament dels pacients amb TLP i fa falta avaluar contínuament el risc de dur-les a terme. Sovint fa falta posar límits dins del marc terapèutic i indicar al pacient les condicions que són necessàries perquè el tractament sigui efectiu.

Mites i realitats sobre el TLP


MITE: Les persones amb TLP no milloren mai

REALITAT: Moltes persones amb TLP milloren amb el tractament adequat. És veritat que trets de la personalitat assentats no són fàcils de canviar. Però el comportament inadequat que ha estat après pot ser reaprendido i alguns dels símptomes del TLP que estan més condicionats biològicament poden ser tractats amb medicació.

Per què persisteix aquesta idea a pesar que hi ha alguns estudis que demostren l’efectivitat d’Alguns tractaments? El problema és l’estigma que recau sobre el TLP i la falta de conscienciació. La recerca sobre tractaments efectius és molt nova i molts professionals no han tingut l’oportunitat de conèixer-la durant la seva formació. A més els professionals són bombardejats constantment amb informacions contradictòries sobre el tractament del TLP la qual cosa porta a certa confusió sobre quins mètodes són els més efectius.

MITE: TLP és una definició de “calaix de sastre, això és, que els clínics donen aquest diagnòstic quan no saben ben què li passa al pacient. Janice Cauwels ( 1992 ) va escriure: TLP segueix sent un “calaix de sastre” usat per racionalitzar fracassos o errors en el tractament, per evitar prescriure medicaments o tractaments , com a defensa contra pràctiques sexuals que poden sorgir en la teràpia, per expressar odi cap als pacients i justificar comportaments resultants d’aquestes reaccions emocionals.

REALITAT: El TLP s’ha de diagnosticar només quan els pacients compleixin els criteris clínics específics i després que el professional, hagi treballat amb el pacient el temps suficient per verificar que els símptomes són persistents, extrems i de llarga durada.

MITE: Les dones tenen TLP; els homes, Trastorn antisocial de la Personalitat.

REALIDAD: A pesar que el TLP sol diagnosticar-se més freqüentment en dones, els homes ho pateixen igualment. La nostra experiència dins de l’associació ACAI és que ens arriben aproximadament el mateix nombre de casos de dones que d’homes.

Segons el DSM – IV, al voltant del 75% dels diagnosticats amb TLP són dones i la majoria dels diagnosticats amb el Trastorn antisocial de la personalitat són homes. Però encara que aquestes personalitats tinguin similituds externes ( p. ex., dificultats en les relacions , tendència a culpabilizar a uns altres,) els seus estats interiors són diferents. Els borderline senten vergonya, culpa, angoixa emocional, i buit; les persones amb trastorn antisocial normalment no.

Hi ha algunes teories per explicar aquesta prevalença del diagnòstic en dones:
L’abús sexual, que pot ser un tret freqüent en la bibliografia dels TLP ocorre sobretot en dones.

  • Les dones reben en la nostra societat més missatges inconsistents i invalidadores.
  • La dones són més vulnerables perquè estan socialitzades per ser més depenents d’uns altres i més sensibles al rebuig.
  • Els homes acudeixen menys a la recerca d’ajuda psiquiàtrica
  • Els homes busquen més ser tractats solament per l’abús de substàncies o l’alcoholisme; alguns dels seus símptomes de tipus borderline passen desapercebuts.
  • Les dones amb TLP estan en el sistema de salut mental; els homes amb TLP a la presó.

Diagnòstic

Criteris per al diagnòstic segons el DSM IV (Manual Diagnòstic i estadístic dels trastorns mentals), 1994

  • Un patró de relacions interpersonals inestables i intenses caracteritzats per l’alternança entre els extrems d’idealització i de devaluació.
  • Impulsividad, com a mínim en dues àrees, que és potencialment nociva per al mateix individu (despeses compulsives, sexe, abús de substàncies, conducció temerària, etc)
  • Inestabilitat afectiva a causa d’una notable reactivitat de l’estat d’ànim (episodis d’intensa disforia, irritabilitat o ansietat)
  • 
Ira inadequada i intensa o dificultats per controlar-la (mostres freqüents de mal geni, mal humor constant, baralles físiques recurrents)
  • Comportaments, intents o amenaces suïcides recurrents o comportaments de automutilación.
  • Alteració de la identitat: inestabilitat acusada i persistent de la autoimagen i/o del sentit d’un mateix
  • Sentiments crònics de buit i avorriment
  • Esforços frenètics per evitar un abandó real o imaginat
  • Ideació paranoide transitòria relacionada amb l’estrès o símptomes disociativos greus

Instruments i processos de diagnòstic

Realitzar el diagnòstic del TLP és una tasca complexa a causa de la variabilitat de les seves presentacions clíniques.
A més, l’existència d’altres patologies associades i de característiques no sempre ben definides subestima o sobreestima el mateix diagnòstic.



Diagnòstic clínic

L’entrevista clínica és l’instrument d’avaluació que ens permet identificar, diagnosticar i avaluar els trastorns psiquiàtrics. Davant de la sospita d’un TLP s’aconsella incloure els següents elements d’avaluació en l’entrevista clínica:

  • Antecedents biogràfics negatius
  • Antecedents familiars
  • Avaluació psicopatológica
  • Psicobiografia
  • Historia toxicofílica
  • Problemes amb la llei
  • Gravetat psicosocial: dades biogràfiques, ambientals
  • Funcionament relacional –social, laboral, familiar

Instruments d’avaluació

L’absència d’una mesura universalment acceptada exigeix del clínic uns criteris pràctics per escollir els instruments més idonis amb els quals valorarà als seus pacients amb patologia de la personalitat.


Instruments categòrics

a- Entrevistes estructurades

  • Entrevista estructurada pel DSM-VI eix II (SCID-II –Entrevistes clíniques estructurades per a la determinació dels trastorns de personalitat de l’eix II segons el DSM-IV- i també els trastorns de personalitat depressiva, passiu-agressiu i no especificat. L’entrevistador ha de tenir experiència clínica i una formació específica per dur a terme aquesta entrevista. Existeix una versió espanyola (First i col. 1999)
  • Examen internacional dels trastorns de personalitat (IPDE). Promogut per l’OMS i la FDA americana, consta de dos mòduls que avaluen respectivament criteris DSM-IV i CIE-10. Per dur a terme aquest examen es requereix personal experimentat i amb un entrenament previ. Hi ha una adaptació espanyola (OMS, 1996)
  • Entrevista estructurada per a personalitat del DSM-IV –Entrevista estructurada per a determinació de la personalitat segons el DSM-IV. La SIPDP-IV (Pfohl, Blum i Zimmerman , 1997) és una entrevista semiestructurada, una mica més extensa que les anteriors –entre 90 i 120 min.- i que pot realitzar personal no especialitzat amb un entrenament previ. Avalua criteris DSM IV organitzats en 17 seccions temàtiques per facilitar la semblança amb una entrevista clínica

b- Qüestionaris autoadministrados

    • Entrevista diagnòstica per al trastorn límit –revisada DIB-R (entrevista per al diagnòstic del TLP: discriminació del TLP d’altres trastorns de l’eix II). Versió revisada de l’entrevista DIB que ha demostrat més eficàcia diagnòstica i més especificitat davant d’altres trastorns de l’eix II que la DIB original. Avalua en el TLP 5 àmbits de contingut: adaptació social, patrons d’acció impulsius, afectes, psicosis i relacions interpersonals.
    • Qüestionari clínic multiaxial de Millon-III . És un instrument format per 24 escales clíniques que valoren tant la patologia de la personalitat, segons el DSM-IV, com els trastorns d’estat més prevalentes . La seva realització requereix un temps entre els 20 i els 30 min.
    • Qüestionari diagnòstic de la personalitat (PDQ-4+). És una translació directa dels criteris diagnòstics del DSM-IV per als trastorns de personalitat (Hyler, 1994) que avalua els 10 diagnòstics oficials, a més del depressiu i del passiu-agressiu. Es pot respondre en una mitja hora aproximadament.

Instruments dimensionals

  • Inventari NEO de la personalitat revisat (NEO PI-R). Inspirat en el model precursor de Cattell, el model dels cinc factors bàsics de la personalitat –neuroticismo, extraversión, obertura a l’experiència, amabilitat i responsabilitat), està obtenint un gran suport empíric. Es pot respondre en 30 o 40 min. Hi ha una versió castellana.
  • 
Inventari del temperament i el caràcter (TCI). Cloninger ha anat desenvolupant des dels anys vuitanta un model que integra el paper de dimensions temperamentals heretables i variables caracteriológicas que es modifiquen durant el desenvolupament. El TCI està mostrant una concordança acceptable amb els trastorns de la personalitat del DSM i es disposa d’una validació espanyola.

Diagnòstic diferencial

La major dificultat per realitzar un diagnòstic diferencial es troba en els trastorns de l’estat d’ànim, fonamentalment la distimia i la ciclotímia, així com amb el trastorn per estrès postraumático i dins de l’eix II amb els trastorns dels grups A i B.

Seguint la guia terapèutica per al trastorn límit de la personalitat editada per l’APA s’apreciarà com el TLP sol coexistir amb el trastorn de l’estat d’ànim: quan es compleixen els criteris necessaris per a tots dos trastorns, s’hauran de diagnosticar els dos, si bé al solaparse molts símptomes s’hauria de realitzar un diagnòstic diferencial, ponderant com la inestabilitat afectiva i la impulsividad del TLP pot presentar característiques similars al trastorn bipolar, encara que en el TLP els canvis de l’estat d’ànim són els factors, desencadenen els estressors interpersonals i la seva durada és menor que en el bipolar.

Les característiques del TLP, alteració de la identitat, conductes autodestructivas, cròniques i esforços per evitar l’abandó, no es presenten en els trastorns de l’estat d’ànim.

El trastorn per estrès postraumático es caracteritza per la presència d’uns símptomes que tenen un començament precoç i que solen tenir lloc en l’edat adulta com a reacció a un fet recognoscible i intens, en canvi el TLP consisteix en uns trets duradors en el temps i de començament precoç.
Pel que fa als episodis psicóticos el TLP els presenta d’escassa durada i amb ràpides alternançes entre normalitat i anormalitat i no cursen amb deterioració.

Tractament: durada i efectivitat

El tractament del TLP és un dels reptes més difícils amb que s’enfronten la psiquiatria i la psicologia. Els pacients amb TLP poden presentar una gran variabilitat de símptomes que van des de la clínica depressiva fins a la conducta suïcida permanent, passant per la clínica acte referencial. Aquests símptomes fluctuen, però la seva severitat és molt important, ja que alteren greument les relacions interpersonals, l’activitat laboral, la qualitat de vida i la capacitat per rebre una assistència psiquiàtrica adequada.

En els últims anys es considera que el tractament més eficaç per a aquests pacients és la combinació d’abordatges psicològics i farmacològics, amb la finalitat d’alleugerir els símptomes i les conductes que més alteren la seva qualitat de vida. No obstant això, cap dels dos tractaments ha demostrat suficient eficàcia terapèutica i sovint han provocat una notable controvèrsia.

Tractaments farmacològics

La diversitat observada en la psicopatología fa que aquests pacients siguin bons candidats per a l’aplicació d’un gran ventall de fàrmacs. L’elecció d’aquests medicaments pot fer-se segons la relació dels símptomes més rellevants amb el comportament, amb els afectes o amb les cognicions.

En general, es considera millor abordar el tractament en l’àmbit del comportament amb inhibidors selectius de la re captació de la serotonina (fluoxetina, sertralina, venlafaxina) o amb eutimizantes (liti, valproato, carbamazepina) i deixar els antipsicóticos per al tractament de les afectacions cognitives (haloperidol, perfenazina, clozapina, olanzapina, risperidona).

Tractaments psicosocials

L’evidència més gran de tractament psicoterapéutico efectiu fins ara prové de la teràpia dialèctic-conductual de Linehan (1993), de la psicoteràpia psicodinámica de Kernberg (1984) i de la psicoteràpia interpersonal.

  • 
Psicoteràpies psicodinámicas
  • Psicoteràpies cognitiu-conductuals
  • Teràpies de grup
  • Teràpia familiar
  • Tractaments hospitalaris

Trastorno límit de la personalitat i l’entorn col·laborador familiar

A Catalunya, i segons les dades de l’Associació Catalana d’ajuda i recerca del Trastorno límit de la personalitat (ACAI-TLP), EL 80% de les demandes d’assistència al malalt de TLP són formulades pels mateixos familiars. Aquest fet, és un indicador de l’alt grau d’afectació que pateixen les famílies en relació amb aquesta patologia. A més, els familiars es veuen plenament immersos en les situacions de crisis que presenten els pacients (ingressos, altes hospitalàries, problemes judicials, etc.).

La resposta que donen els familiars davant d’aquesta situació és molt variada:

  • Negació del trastorn.
  • 
Hipervigilancia
  • 
Codependencia (sobreimplicación).
  • 
Cerca incessant de recursos (assistencials, socials)
  • 
Cerca de protecció jurídica (demandes d’incapacitació, ingressos involuntaris, etc.)

A més el TLP té conseqüències directes sobre els membres de la família

  • 

Desgasti emocional
  • Quadres depressius
  • Problemes de parella
  • Violència domèstica

En l’entorn social, observem que les persones que pateixen TLP presenten una taxa d’atur molt elevada malgrat la seva aparent capacitació social i intel·lectual, però la inestabilitat emocional, la por al rebuig i al fracàs i la impulsividad fan que els sigui molt difícil mantenir l’estabilitat laboral.
El seu cercle de relacions és molt estret, amb relacions amistoses, però superficials, fan que la por al rebuig, els faci especialment vulnerables. Això provoca que sovint entrin en conflicte relacional i personal.

El treball amb les famílies i persones de l’entorn més proper s’ha demostrat eficaç i necessari per millorar diversos aspectes: la convivència diària amb la persona amb TLP a través de l’aprenentatge d’habilitats específiques (de comunicació, de validació, de maneig de situacions crítiques, etc.) i la millora del benestar del cuidador, mitjançant la reflexió, el treball personal i la pràctica d’habilitats de autocuidado (mindfulness, relaxació, oci, límits personals, etc.).